作者：杜世文，俞创奇，上海交通大学医学院附属第九人民医院· 医学院 颌面外科，上海市 医学重点实验室

　　大唾液腺包括舌下腺、下颌下腺和腮腺。唾液腺疾病患者在临床可能表现为腺体的弥散性肿大、腺体内占位等。其中腮腺和颌下腺区的反复肿胀主要以导管狭窄或导管结石引起的阻塞性唾液腺疾病为主，主要疾病有阻塞性腮腺炎和阻塞性下颌下腺炎。目前多种放射学检查方法被应用于唾液腺疾病的临床诊断，包括超声、唾液腺造影、磁共振成像(MRI)、CT和锥形束CT(conebeamcomputedtomography，CBCT)。

　　超声由于具有精确性较高、无放射性和较为廉价等特点在临床上应用最为广泛，但由于一些组织(如下颌骨等)的干扰，有时无法提供清晰的图像。相比超声检查，CT和MRI可以提供更为直观的唾液腺图像，而且结合三维重建技术可以提供多维、多层面的影像。不过MRI花费较高，CT辐射量大，而且二者都有一定的禁忌证。

　　由于CBCT具有扫描时间短、分辨率高、辐射量小等优点，近年来被越来越广泛地应用于唾液腺疾病的诊断中。但由于CBCT对于软组织成像的局限性，因此对于唾液腺软组织疾病的检查相关报道较少。

1.CBCT成像特点

　　CBCT成像基本原理是采用锥形射线束投照，射线经患者后由平板探测器接收，扫描时X线发生器围绕投照体投照，将所得数据收集在计算机中重组，从而得到三维图像。2012年，Scarfe等报道，CBCT扫描时间从5s到40s不等，较传统体层CT扫描时间短。而且CBCT的X线发生器和平板探测器是围绕着投照体360°旋转，只需一次即可得到所需要的二维数据，经计算机配套软件直接重建为三维图像，伪影较轻。在传统的体层CT中，扫描一次所得到的图像是一维图像，重建后的图像数据是二维的，重组的三维图像是连续多个二维切片堆积而成的，其图像伪影较重。Kumar等报道，CBCT的图像放大率只有2%，因此可以获得更为准确的三维图像。同时，与传统体层CT比较，CBCT的辐射剂量较小。

　　2009年，Loubele等研究显示，CBCT在检查颌面部疾病过程中的辐射剂量约为68μSv，远小于传统体层CT的600μSv。2013年，Jadu等研究表明，CBCT在唾液腺疾病检查中有效辐射剂量大约为76μSv(腮腺中)和170μSv(下颌下腺中)，这一数据也远小于传统CT检查。因此，对于一些阻塞性唾液腺疾病(如下颌下腺结石)术前与术后的对比时，CBCT对于患者的辐射更小，更利于多次的复查。

2.CBCT在唾液腺疾病诊断中的应用

　　由于CBCT能够显示颌骨骨质、骨量以及颏孔、上颌窦、下颌神经管等解剖结构，因此被广泛地运用于 种植和牙槽外科。近年来，由于CBCT技术成熟，关于其在唾液腺疾病诊断中应用的文献报道也逐渐增多。

　　2.1CBCT在下颌下腺疾病诊断中的应用

　　在下颌下腺中主要的疾病为下颌下腺结石引起的阻塞性下颌下腺炎。CBCT通过三维重建，可以敏感且清晰地显示下颌下腺阳性结石的数目、大小、形状及位置，对于下颌下腺结石的诊断，治疗方式以及手术入路的选择具有指导意义。2012年，Ahmad等研究显示，CBCT能提供整个口底软、硬组织甚至整个颌面部的三维影像资料，且具有良好的空间分辨率，对于结石数量、大小、形态、位置能提供更加精确的信息，避免了因照射范围不足而引起的漏诊。2014年，游梦等研究显示，在22例患者中发生在磨牙及磨牙后区的结石数量超过50%，他们认为诊断下颌下腺结石时，相比CBCT而言，咬合片由于投照角度以及自身大小的限制，对于位置较为靠后的结石检查有一定的局限性。CBCT在临床上被认为是检查下颌下腺结石的重要手段，但也有学者认为，CBCT花费比较高，且有一定的辐射量，应该被选择性地用于一些超声检查诊断不出的患者。

　　2.2CBCT在腮腺疾病诊断中的应用

　　在腮腺中主要的疾病为慢性腮腺炎，这可能是由于导管的病理性改变(如导管壁增生息肉、狭窄、导管弯曲等)引起的。而在检查腮腺导管时，由于CBCT对于软组织成像的局限性，在临床上很少被应用。唾液腺造影技术自从1902年首次被介绍以来，一直在临床上对于唾液腺疾病的诊断具有重要的地位。而且唾液腺造影技术被认为是对于评估腺体功能和精准评估唾液腺阻塞状况最成功的检查方法。但是，传统平片造影技术无法提供多维、多层面的影像，因此近年来关于CBCT与涎腺造影相结合用于诊断唾液腺疾病的报道越来越多。

3.CBCT在唾液腺造影中的应用

　　自从2009年Drage等首次提出CBCT唾液腺造影技术以来，CBCT唾液腺造影技术主要应用于诊断慢性阻塞性腮腺炎、唾液腺阴性结石等阻塞性唾液腺疾病，而对于唾液腺一些占位性疾病如唾液腺囊肿、唾液腺肿瘤的研究较少。

　　3.1CBCT唾液腺造影技术与阻塞性唾液腺疾病

　　CBCT唾液腺造影技术最先用于诊断慢性阻塞性唾液腺疾病是由Drage等在2009年的1篇病例报告中提出，在2例病例中可以很清楚地看到唾液腺的主导管、分支导管以及阻塞物和狭窄的部位。2011年Varoquaux等研究发现，CBCT与唾液腺造影技术结合后，腮腺的多级分支导管都可以看清，他们认为这种技术可以有效提高信号的对比度。

　　自2010年起，Jadu等引导了一系列的关于CBCT在唾液腺造影中运用的研究。在他们的研究中称，CBCT唾液腺造影可以比传统的造影技术更加明确地诊断出一些发生在腮腺第二分支导管以及腮腺实质中的疾病。他们也认为，相比传统造影，CBCT唾液腺造影技术可以更加清晰、直观地观测到腮腺、下颌下腺的解剖结构。同时，他们的研究表明，CBCT唾液腺造影技术投射的有效辐射剂量大约为76μSv(在腮腺中)和170μSv(在下颌下腺中)，与传统平片造影的有效辐射剂量大约为65μSv(在腮腺中)和156μSv(在下颌下腺中)并无明显的区别。

　　2013年，Abdel-Wahed等的研究证实了CBCT唾液腺造影技术在检查唾液腺结石有着很高的检出率，包括一些阴性结石，同时能够帮助后期手术治疗时定位。2015年，Kroll等的回顾性研究结果证实了Varoquaux等的观点，即唾液腺造影技术与CBCT结合可以有效提高信号的对比度。同时，他们认为，CBCT唾液腺造影技术对于诊断一些超声检查确定不了的唾液腺反复肿胀的病因很有帮助。

　　超声检查对于发生在唾液腺导管中的一些病理性改变(如导管的弯曲、狭窄等)比较难以诊断，而CBCT唾液腺造影技术能够提供可视化的唾液腺导管系统，准确定位弯曲或狭窄的部位，有利于后期采用涎腺内镜进行进一步的探查。以上这些研究成果可以证实，与传统的平片造影相比，CBCT唾液腺造影可以呈现更加直观的唾液腺导管形态;同时，对于一些阻塞性腮腺炎引起的导管宽度不均匀的患者，可以利用计算机软件对其治疗前后三维重建的腮腺导管直径进行测量，用于评价一些针对于阻塞性腮腺炎的治疗手段是否有效，然而关于这方面研究国内外鲜有报道。

　　虽然近年来国外关于CBCT在唾液腺造影中运用的研究报道逐渐增多，但是由于它的操作没有超声检查方便，对于患者的配合程度要求也较高，易出现伪影，同时对于一些复杂的阻塞性唾液疾病仍需要涎腺内镜后期的检查，因此在国内的研究报道较少。我们需要有更深入的研究证实CBCT唾液腺造影技术在定位导管狭窄、弯曲和结石的准确性，以利于后期的手术治疗。

　　3.2CBCT唾液腺造影技术与唾液腺占位性疾病

　　传统的平片唾液腺造影技术由于对于涎腺肿瘤分辨率低，对诊断涎腺肿瘤存在一定缺陷。随着CBCT的发展，逐渐有了关于CBCT唾液腺造影技术用于诊断涎腺肿瘤的报道。2013年，于美清等对11例临床疑似腮腺肿瘤患者行腮腺造影后CBCT成像及3D重建，观察腮腺器官的变化，结果发现腮腺淋巴瘤和多形性腺瘤CBCT成像和3D重建图像能够清晰显示腮腺内部占位性病变与腺体的关系，可以多层面地显示出在腮腺区域的造影剂充盈缺损，直接定位腮腺区占位病变的位置。

　　他们认为，CBCT与唾液腺造影技术结合可以很好显示腮腺导管及腺体病变，弥补平片腮腺造影的缺陷，更好地显示腮腺腺体和导管系统及周围组织结构。2014年，Shahidi等应用CBCT唾液腺造影技术对3例唾液腺占位疾病患者进行检查，结果发现唾液腺占位性疾病所表现出的造影剂充盈缺损并不同于因导管狭窄或结石导致的充盈缺损，这对CBCT唾液腺造影诊断唾液腺占位性疾病有着重要意义。CBCT与唾液腺造影技术的结合对于唾液腺占位疾病的病变部位可以提供精确的三维图像数据，但就目前而言，在占位疾病性质的判断上螺旋CT和MRI精确度高于CBCT唾液腺造影技术。因此，关于CBCT唾液腺造影技术在唾液腺占位疾病中的应用还需进一步研究。

4.展望

　　CBCT由于具有扫描时间短、三维成像精度高、辐射量小等优点被越来越广泛地运用于临床，但由于其自身对于软组织成像的局限性，因此关于CBCT用于诊断一些唾液腺疾病(如慢性阻塞性腮腺炎等软组织疾病)的报道较少。近几年来，对于唾液腺疾病包括阻塞性唾液腺疾病以及占位性唾液腺疾病的影像学诊断呈现出多元化，其中各种成像技术相结合的诊断方法越来越广泛地运用，关于CBCT在唾液腺造影中运用的研究报道也越来越多。CBCT与唾液腺造影相结合既弥补了CBCT对于唾液腺导管成像的局限性，又提高了传统唾液腺造影对唾液腺导管成像的清晰度，而且可以提供一个多维度的视角，这对于诊断唾液腺疾病有很大帮助。

　　目前国内关于CBCT与唾液腺造影结合运用于唾液腺疾病诊断的文献鲜有报道，因此需要更多关于CBCT唾液腺造影技术的研究，来评估CBCT唾液腺造影技术在唾液腺疾病诊断中的价值。

　　来源：中国实用 科杂志2016年12月第9卷第12期