作者：张英，崔丹，中国医科大学 医学院·附属 医院 急诊·黏膜病科

　　牙外伤作为一种高发急症，由于解剖部位及对美学的影响，其治疗设计方法日益受到国内外医生及患者的关注和重视。微创治疗是以最大保留组织结构和最小医疗创伤为主要目标，最大限度减轻患者痛苦和治疗后不良后果的医界理念，是20世纪后期各医疗专业积极推崇并悄然兴起的代表特征之一。

　　 医学美学是一门以 医学和美学基础理论为指导，应用医学方法来维护和增进 颌面健美的一门学科，是现代 医学领域中的一门新兴边缘学科。牙外伤美学治疗对于维护人体美具有重要意义，其微创美学治疗关键在于牙外伤的不同时期就诊时，医生需要贯彻微创理念，保持美学、功能和治疗效果稳定性等诸方面相对平衡。本文以牙外伤国际规范化治疗为基础，并结合笔者的经验就贯彻微创理念同时全方位综合治疗设计做一综述。

　　1.牙外伤概念、原因、分类及特点

　　牙外伤(dentaltraumatology)是指在突然机械外力的作用下，牙体硬组织(dentalhardtissues)、牙髓组织(pulp)及牙周组织(periodontium)发生的急性损伤(acuteinjury)。成人和儿童的牙外伤原因各有特点。2007年国际牙外伤学会(InternationalAssociationofDentalTraumatology，IADT)在文献研究基础上，充分尊重专业委员会意见，依据解剖学理论并归纳各种临床表现，以拟定治疗计划和预后指导为目标，积极推荐使用对恒牙和乳牙列适用的牙外伤国际分类法，即牙齿和牙槽骨折断、牙脱位损伤、牙齿撕脱性损伤。

　　牙齿和牙槽骨折断分为冠折、冠根折、根折和牙槽骨骨折;牙脱位损伤分为牙震荡、半脱位、侧方脱位、脱出性脱位和嵌入性脱位;牙齿撕脱性损伤分为根尖闭合型牙齿撕脱和根尖开放型牙齿撕脱。由于牙外伤发生后不同时间和受伤频次等因素的影响，临床特点突出，笔者习惯性划分为急性牙外伤、陈旧性(慢性)牙外伤、急慢性复合牙外伤，从而更便于细化治疗方案的拟定和实施。

　　牙外伤好发于前牙区域，陈旧性牙外伤的特点包括：(1)牙龈萎缩、牙松动、牙隐裂;(2)根折;(3)牙变色;(4)根管内外吸收;(5)根固连;(6)根固连伴吸收;(7)根尖囊肿。急慢性复合牙外伤，即指在原有牙外伤的基础上，又再次出现原位牙外伤的损害。

　 2.牙外伤对牙冠部美学的影响

　　90%以上的牙外伤均前牙受累，主要源于解剖部位，也因此对美观和功能产生影响。牙外伤对牙冠部美学影响涉及以下方面：(1)牙体完整性改变，包括裂纹、冠折、冠根折、缺失;(2)牙体位置改变，包括相对牙长轴的倾斜、扭转、牙体嵌入、不同程度的牙体脱位等;(3)牙体色彩改变，包括离体端的牙体色差、不良保存的牙体色差、牙内吸收的透色、死髓牙的变色、外着色(血污、自洁、树脂);(4)合并牙龈、牙周和骨组织受伤时外形和颜色的影响。

　　3. 治疗与微创美学理念

　　 治疗经历了有创治疗、重创治疗到微创治疗的转变，微创治疗是当下正在做并期望做好的治疗理念，未来我们会进一步追寻无创的境界。尼泊尔美容牙科及南亚美容牙科协会主席Koirala于2009年提出了 微创美容(minimallyinvasivecosmeticdentistry，MICD)的概念和方案，目前被认定为 业内的发展趋势。它是一整套的治疗技术方案，不能理解为一个或单纯的临床操作技术。其中从损伤大小划分包含无创和微创两类治疗技术。它不局限一个学科，主张多学科合作、多技术的融合，如微笑训练、漂白(无创);牙体形态微调改、轻微牙列不齐的局部矫正、牙体缺损的树脂粘接修复、瓷贴面修复(微创)等。

　　事实上，当代微创美学理念已有明显拓展。微创的核心是少切削，少疼痛，少复发，少成本，少损伤。微创治疗措施包括漂白、微研磨、微洞形、超微贴面、即刻种植、位点保存、微创拔牙、红白美学技术等。因此， 微创美学治疗内涵是没有绝对标准的，是相对的，各专业领域的分工与合作重在同一理念，并不断与时俱进。材料、器械常常作为先导，带动技术创新并进而促进前者的更新。临床工作中有时通过互相弥补可达到微创美学的最佳效果。

　　4.牙外伤微创美学治疗设计

　　4.1牙外伤治疗原则及微创美学治疗设计重点

　　牙外伤治疗总原则：力争准确诊断，及时微创治疗。正确诊断是贯彻微创治疗的基础。诊断依据临床检查(包括显微镜、牙髓电活力测验和透照技术)、X线牙片、曲面断层片、锥形束CT(CBCT)等综合判定。其中需要辨其真伪和误差，必要时进行利于诊断的反复检查。建议外伤牙X线片要多个角度投照。牙外伤的微创美学治疗方案设计重点内容：(1)组织最大保留(maximumretentionoftissues)，调磨补偿首选，保守清创，对位复原;(2)无痛(painless)， 临床治疗中常见无痛和镇静技术包括注射麻醉(传统手控、计算机控制)、无针渗透麻醉(待考证)、笑气吸入镇痛镇静、全麻(静脉等)、口服药物、中医穴位按压、复合应用;(3)预防继发损伤(preventionofsecondaryinjury)，包括折断、咽下、异位、出血等;(4)快速最小损伤的美学治疗(minimalinjuryinaesthetictreatment)。

　　4.2牙外伤微创美学治疗设计具体内容

　　4.2.1与树脂的结合

　　树脂的特性包括聚合的不均匀性、聚合收缩、操作性、色调、打磨性及生物体危害性。牙外伤的树脂应用范围：简单修复充填;断冠粘接;桩固位的树脂充填;桩冠联合修复;隐裂保护;牙齿固定;黏固桥;根管治疗后充填。复合树脂应用于提高微笑美学时，实践证明可在低成本的同时保证良好的临床效果。采用复合树脂材料和直接的粘接技术，这种保守的修复方法能够最大程度满足患者的个人审美。复合树脂临床应用常见问题：磨损;边缘微漏;着色;充填术后敏感;材料或牙体折断致边缘破损;光泽;材料色彩不协调和变色。将树脂应用于牙外伤治疗时，在保证微创的同时也应注意其术后随访追踪，出现问题及时更换树脂或更改修复方式。

　　4.2.2与桩的结合

　　美学桩包括树脂纤维桩、玻璃纤维桩、碳纤维桩、瓷桩等，目前纤维桩的应用较为广泛。纤维桩适用于大面积冠折和根折。通常在根折发生后9~12个月，69%~73%患牙存在根管闭锁。临床上应引起注意，否则影响判断和治疗效果。纤维桩的弹性模量接近牙本质，可降低折断处的应力，有利于断面周围组织愈合。桩的直径应达根径的1/4~1/3，在横切面360°各个位置均有足够的根管壁厚度;桩长度应达根长的2/3~3/4，骨内桩长度不少于骨内根长度的1/2;且要保证根尖区不少于5mm的根充物封闭。纤维桩修复失败原因之一为粘接失败，多发生在树脂粘接剂-根管牙本质界面，导致桩松动脱落等。Zicari等研究显示，不同树脂粘接剂对玻璃纤维桩与牙本质粘接强度的影响中，自粘接树脂粘接剂(RelyXUnicem)的粘接效果更佳，可能与磷酸酯多功能单体有关。

　　4.2.3与漂白的结合

　　牙漂白包括内漂白和外漂白。应用冷光仪器，内、外漂白均适合于外伤牙。激光多用于牙外漂白。死髓牙、无髓变色牙微创理念首选不做冠。其中，外伤牙漂白技术需恰当选择：(1)根据牙髓活力(活髓牙、死髓牙)情况，活髓牙采用外漂白。(2)根据部位(髓室内、髓室外)情况，死髓牙采用髓室内漂白或内外联合漂白。(3)根据方式(诊室内、家庭)，牙变色者两者联合应用。(4)根据时间(治疗前、中、后、拆板即刻)，不同情况酌情。通常拆除固定后对牙外着色漂白;在体端漂白目的在于减少与离体端色差;为修复体做底层改色时可行1次或多次漂白。牙外伤越久，其牙变色所需漂白次数越多，单次漂白时间越长，否则不能达到满意效果。

　　4.2.4与修复体的结合

　　通常为超薄贴面、树脂、瓷贴面等。McLaren提出介于直接(树脂)和间接(瓷贴面)的修复方式：粘接性功能性原型(bondedfunctionalestheticprototype)，即数字化设计、成形、硅胶导板制作、纳米混合树脂直接粘接、修整和抛光。

　　4.2.5与手术的结合

　　涉及微创美学的有牙龈手术、冠延长术、牙半切、移植、即刻种植、拔牙牵引(牙槽内牙根移位术)、微创拔牙技术、植骨术、血小板衍生生长因子(platelet-derivedgrowthfactor，PDGF)引导骨组织再生相关手术、盖髓术和活髓切断术等。由于激光、三氧化矿物凝聚体(MTA)、Ca(OH)2的应用，对牙髓暴露治疗的适应证可适当放宽。

　　4.2.6治疗遵守规范化，提倡个性化

　　牙齿脱位性损伤和撕脱性损伤的应急治疗关键环节在于：争取宝贵时间;保留、清洁新鲜软硬组织，重视红白美学要素;注意区别对乳牙、年轻恒牙与恒牙的特殊处置标准;美学弹性、半弹性固位;适时根管治疗;操作轻柔;抗菌药物合理应用;定期复查。其中，脱位牙注意：复位时机(0.5h以内成活率高);复位准确(左右、上下);牙槽窝保护;离体牙处理;离体牙保存(天然：牙槽窝、唾液、牛奶、植物提取液;人工：培养液、成品液);牙周膜处理(摆动荡洗、流水冲洗、用自制棉刷表面去污);抗菌药物和免疫抑制剂(庆大霉素、地塞米松)应用;微创根管治疗;拔髓时机(伤后1~2周);根管预备保守(提倡标准、小锥度、一根锉，应用激光与冲洗液);延迟充填、2~4周防根裂降;根管充填方式(冷牙胶、热牙胶均可，但应勿加大侧向力);选择合理器械(注意根管形态、直径);橡皮障酌情应用。

　　4.2.7微创美学仪器应用

　　现代微创技术设备的代表主流有种植、计算机辅助设计与计算机辅助制造(CAD/CAM)、激光、冷光、麻醉、超声、显微系统、骨刀、电刀等，此外有比色仪、数码微笑设计(DSD)软件、微笑和功能训练课程等增进美学效果。

　　总之，牙外伤是对美观颇具影响的疾病之一。尽管相对创伤本身，微创有时显得渺小，但微创美学治疗理念的贯彻极其重要。微创的界限与取舍是方案实施的关键，提倡个性化治疗，对维护患者身心健康、降低医疗成本具有深远影响，也是医务工作者职业素养甚或良好医德的体现，更是时代赋予的职业责任。

　　来源：中国实用 科杂志2016年7月第9卷第7期