作者：烟台市 医院种植中心，岳喜龙，许胜，任光辉，柳忠豪

　　种植修复目前已经成为牙列缺损后常见的修复方法，发生于颌骨的囊肿通常会导致大量骨质破坏，尤其是上颌前牙区为囊肿多发部位，临床中摘除囊肿并拔除患牙后通常会造成大面积骨缺损，最终使种植修复面临很大困难。

　　目前，多种骨增量手术可有效解决这一问题。自体骨是移植材料的金标准，但术后自体骨不可预知的吸收常影响临床效果。本文就1例上颌前牙囊肿摘除术后的病例，取下颌骨外斜线自体骨块Onlay植骨联合Bio-OSS骨粉行骨增量手术，延期种植修复，观察修复后2年的临床效果。现报道如下。

1病例资料

1.1基本情况

　　患者男，30岁，既往身体健康，无不良嗜好，2011年于外院行上颌骨囊肿摘除术并拔除上颌前牙，因影响美观，于2012年5月到烟台市 医院种植中心要求种植修复。

　　患者临床专科检查见21缺失，缺牙区剩余牙槽嵴顶较窄，约2～3mm宽，附着龈高度不足，近远中及咬合间距足，31无明显松动，无叩诊不适，余牙未见明显异常(图1)。锥形束CT(CBCT)检查显示，21区唇腭侧洞穿性骨缺损(图2)。

1.2材料及器械

　　Dentium@种植体及种植器械(登腾公司，韩国);超声骨刀、钛钉、螺钉(Stoma公司，德国);Bio-OSS@骨粉、Bio-gide@可吸收胶原膜(盖氏制药有限公司生产，瑞士)。

1.3治疗计划

　　征求患者意见后制定如下治疗计划：于右侧下颌骨外斜线处取自体骨块联合Bio-OSS骨粉行Onlay植骨术，6个月后待新骨形成后行种植手术。

1.4手术过程

　　1.4.1块状自体骨块联合Bio-OSS骨粉Onlay植骨

　　常规消毒、铺巾，局麻下于21缺牙区牙槽嵴顶处切开，翻瓣，见唇舌侧洞穿性骨缺损，牙槽嵴顶宽仅约2～3mm;局麻下采用超声骨刀于右侧下颌骨外斜线处取出大小1cm×1cm自体骨块，修整锐利边缘，植入21唇侧骨缺损区，用2颗螺钉固定;腭侧覆盖Bio-gide膜，于自体骨表面及间隙内填塞Bio-OSS骨粉(体积比1：1)，覆盖富血小板纤维蛋白膜(platelet-richfibrin，PRF)及Bio-gide膜，用2颗小钛钉固定胶原膜;严密缝合，术后拍摄平行投照，常规抗生素预防感染，10～14d拆线。见图3。

　　1.4.2种植体植入自体骨块植入6个月后 检查见牙龈色泽正常，附着龈高度不足，牙槽嵴顶宽度可(图4)。CBCT检查见21防槽嵴顶宽约5～7mm(图5)。

　　种植手术：常规消毒、铺巾，局麻下于21缺牙区牙槽嵴顶处切开、翻瓣，见唇舌侧骨量尚可，大球钻平整骨面并定位，常规备洞，最终植入种植体2枚(Dentium@3.6mm×10.0mm)，安装覆盖螺丝，21唇侧覆盖Bio-OSS骨粉，严密缝合(图6a～d)。与术后当日比较，术后4个月X线牙片显示：种植体周围骨结合良好(图6f～g)。遂行二期手术，局麻下切开牙龈，安装愈合基台(图6e)。

1.5上部结构修复

　　二期术后4周，到种植体行上部结构修复。至上亍钴铬烤瓷联冠修复，采用牙龈瓷恢复附着龈缺损，恢复缺失附着龈，患者对修复效果满意(图7)。修复后1、2年复查，x线牙片显示均未见明显骨吸收(图8)。

2讨论

　　上颌前牙区囊肿通常会破坏大量骨质，造成骨量严重缺损，种植手术之前往往需要植入骨替代品恢复骨量。目前，临床应用中骨移植材料种类繁多，大体上可分为自体骨、同种异体骨、异种骨和异质骨。但现有大部分骨移植材料仅具有骨引导作用，只有自体骨同时具有骨引导、骨诱导、骨生成等作用。

　　自体骨一直被认为是修复骨缺损的金标准，因其为自身组织，避免了排异反应，同时因富含成骨细胞、生长因子、促生长因子等，使其具有良好的骨引导性和骨诱导性。自体骨主要取骨部位为上颌隆突、下颌骨外斜线、下颌骨颏部、肋骨、颅骨、髂骨，Schwartz-Arad等认为，对于牙槽骨缺损，口内临近部位的骨应是最佳的骨移植材料。

　　据文献报道，单独使用自体骨移植6个月内最高吸收率可达60%，尤其是在上颌前牙区，由于唇肌的压力，更容易出现明显的骨块吸收，显著影响了骨增量的效果。下颌骨外斜线处骨块结构致密，机械强度较大，有利于力量传导;同时，此位置为膜性成骨组织，有文献报道，膜性成骨的骨组织较软骨成骨骨组织更不易吸收，且术后反应较小、并发症少。

　　本病例采用下颌骨外斜线处块状自体骨移植联合Bio-OSS骨粉，将Bio-OSS骨粉填入骨块间隙内，螺钉固定骨块。Adeyemo等指出，保证骨块固定是骨结合的关键因素。本病例中同时应用引导骨组织再生技术(guideboneregeneration，GBR)，为新骨生成提供稳定的空间，促进新骨形成，于骨移植材料表面覆盖由自体静脉血离心制取的PRF，同样加快了新骨的形成，较单独使用Bio-OSS骨粉显著缩短了成骨时间及愈合期。

　　耿威等研究显示，Bio-OSS颗粒吸收是一个缓慢的过程，植入Bio-OSS骨粉6个月后，Bio-OSS颗粒仅下降10%;同时有学者指出，单纯使用Bio-OSS骨粉和屏障膜扩增牙槽嵴难以达到理想效果。在一些临床研究中观察到自体骨可提供必要的成骨细胞，诱导Bio-OSS颗粒周围的新骨生成，随后Hallman等同样尝试自体骨与Bio-OSS骨粉联合使用，亦取得较好的临床效果。

　　周磊等临床研究表明，自体骨移植联合GBR技术的骨增量效果明显优于单独使用自体骨移植。本病例于修复后1、2年复查未见明显骨质吸收，取得了良好的美学修复效果。Donos等通过动物实验研究亦指出，Onlay植骨联合GBR技术显示了较低的骨吸收和并发症的发生。

　　本病例为上前牙唇腭侧洞穿性骨缺损，腭侧骨移植材料稳定性较差，影响了成骨效果，如移植胶原骨块或骨板维持腭侧稳定性则成骨效果可能会更好。本例患者角化龈垂直向不足，分析原因可能是由于囊肿摘除时切除牙龈导致，故采用牙龈瓷恢复附着龈高度，取得了满意的美学效果。因本病例观察时间较短，其远期效果仍有待观察。

　　此类病例外科手术过程中需注意以下几点：(1)自体骨块需修整，保证自体骨块与受植床形态紧密贴合，去除锋利棱角，避免刺破屏障膜，造成成骨效果不良;(2)取出自体骨块后尽量减少暴露时间，以便保存更多的活性细胞;(3)自体骨块需固定牢靠，建议使用较长的螺纹钛钉，但须注意勿损伤邻牙牙根;(4)软组织缝合尽量做松弛切口，保证植骨区不受压力，以减少骨吸收;(5)在种植体植入过程中，应在皮质骨板上打孔，保证植入区血供充足。

　　来源：中国实用 科杂志2015年1月第8卷第1期