皮瓣技术是修复重建和整形外科医师对组织缺损进行修复的主要方法之一。近年来随着穿支皮瓣及显微外科技术的发展，逐渐形成了皮瓣小型化、精细化、薄型化、微创化的特点，各种不同类型的皮瓣和不同的皮瓣移植技术再次涌现，如血流桥接皮瓣(flow-through flap)，超微皮瓣，皮支链血管皮瓣，扩张穿支皮瓣，自由设计穿支皮瓣(free-styleflap)，螺旋浆皮瓣，特殊形式的穿支皮瓣等，综合分析不难发现这些变化及发展还有一个共同的特点，即“美容化”，这种变化既针对受区也针对供区。

一、不同部位的皮瓣修复与美学需求

        乳房重建手术是皮瓣移植追求美容效果的一个典型应用。其重建的手段多样化并在不断改进，常用的皮瓣有背阔肌皮瓣，横行腹直肌皮瓣(TRAM)，腹壁下动脉穿支皮瓣(DIEP)等，修复时与扩张器、假体联合应用或扩张后进行转移，乳头、乳晕I期再造或分期进行，其方式的选择更多注重于供区与受区并发症的差异方面，而最终的目的是取得完美的乳房形态。手的修复重建同时注重功能的恢复与美学效果。蔡若赋等采用蹈趾腓侧及第二趾胫侧面积小于2 cm×2 cm的超微型皮瓣游离移植修复手指指端及指腹皮肤缺损，Ju和Hou用含躅趾动脉终末支的第二趾岛状皮瓣行I期美学手指重建，认为足部组织与指部更为相似，即能保证高质量修复，避免对患手二次伤害，又可恢复最完美的外形和功能;足背皮瓣皮下脂肪少，耐磨，韧性、弹性好，是修复手掌皮肤软组织缺损较理想的选择。

        髂腹股沟处因皮下组织较薄，因此也被视为修复手部的良好供区，可形成分叶皮瓣同时修复多指皮肤软组织缺损，也有扩张后应用的报道。局部皮瓣因与受区位置邻近，转移方便，皮瓣色泽、质地相近而得到广泛应用。在指端，可以应用Z成形术、推进皮瓣及皮下蒂皮瓣修复缺损。风筝皮瓣可用于拇指损伤修复及功能重建，邻指双叶皮瓣(近位皮瓣)可以修复指掌侧大面积皮肤缺损。有学者应用尺动脉腕上皮支上行支/下行支皮瓣修复手指末节软组织缺损，用桡动脉掌浅支皮瓣修复手部缺损的报道，供区均可直接缝合，仅留一线状瘢痕。面部修复美容要求较高，又因面部血供丰富，随意型皮瓣长宽比例较大，无疑成为局部皮瓣应用最多的部位。

        面部皮瓣在设计时应尽量使切口落于自然体表轮廓线或皱纹处;供瓣区应尽量远离额、颧、颊等凸显区域;当一处缺损面临多种皮瓣选择时，应考虑术后切口瘢痕位置、如何减少切口以及如何转位能减轻“猫耳”畸形;有的学者将美容亚单位的概念和分区原则引入到面部修复中，强调在面部器官及周边应选用多个皮瓣联合修复，避免跨区设计，从而使五官的修复更加完美，最大程度地减轻五官变形和移位。

        交睑皮瓣及交唇皮瓣更是在面部起到了其他皮瓣无法替代的修复和美容效果。机体其他部位对美容要求也较高。如颌面及颏颈部，除修复因瘢痕、肿瘤、外伤等原因引起的缺损外，如何使修复后的外观与健侧相似或形成理想的颌颈角一直是医师追求的目标，相关的研究有利用扩张预制超薄穿支皮瓣修复面颈部瘢痕，利用双叶皮瓣修复颌面部洞穿性缺损以及计算机3D辅助技术的应用等，也有用胸三角皮瓣联合自体脂肪移植修复颌面部大面积缺损畸形的报道。

        头皮中小面积的缺损，可利用旋转皮瓣、O-Z皮瓣或扩张后皮瓣，I期同时修复秃发以及缺损畸形。Thomas等用腹壁下动脉穿支皮瓣游离移植修复纤维组织细胞瘤切除后的臀部创面，以求获得更好的外观。此外，皮瓣术后的Ⅱ期修薄，利用脂肪剥离吸脂技术治疗皮瓣移植术后皮瓣臃肿的问题，也是皮瓣美容化的应用。

二、穿支皮瓣及新型皮瓣对皮瓣美容化的影响

        穿支皮瓣与超显微技术的应用大大推动了皮瓣外科的发展。穿支皮瓣具有不切取肌肉，不影响运动功能，可以不携带深筋膜，供区损害少等优点。超显微外科是由Koshima等提出的小于0.5 mm口径血管供血的皮瓣手术方法，使得皮瓣更加精细及微创化，符合组织修复重建“缺什么补什么”的原则。基于穿支设计的螺旋桨皮瓣以穿支为轴可以旋转180°覆盖受区，应用灵活，无“猫耳”畸形，具有良好的美学效果。

        针对穿支皮瓣臃肿的问题，Kimura等提出了“超薄皮瓣”的概念，在显微镜下精细解剖血管蒂周围脂肪，保留皮下神经血管丛，使皮瓣较确切地制成均匀一致的薄皮瓣，从而避免二次修薄手术。分叶皮瓣即可以同时修复多个创面，也可通过各叶的组合将皮瓣的长度转换为宽度，修复不规则形状的创面，而长条状的供区创面又可以直接闭合，具有多方面的应用优势。特殊形式穿支皮瓣是穿支皮瓣的衍生和发展，传承了传统穿支皮瓣微创和美学的核心理念，同时又凸显了不同创面的个性化治疗，为了不牺牲受区主干血管衍生了血流桥接穿支皮瓣，为了避免皮瓣臃肿衍生了超薄穿支皮瓣，为了修复超长创面衍生了联体穿支皮瓣，为了吻合一组血管同时修复多个创面衍生了分叶穿支皮瓣，为了使合并深部骨骼或肌肉组织缺损的创面得到立体美学修复衍生了嵌合穿支皮瓣。

        唐举玉等先后应用上述5种特殊形式穿支皮瓣或组合应用修复各种形式的四肢皮肤软组织缺损，取得了满意的效果。Freestyle穿支皮瓣近期也愈受重视，这种皮瓣可根据缺损的部位和缺损形状范围等进行个性化设计，并兼顾功能和美学效果，显著缩短了传统穿支皮瓣制备方法中因寻找穿支而增加的切口长度。穿支皮瓣这些技术的应用需要不同的血流探测技术来进行辅助，目前常用的有便携式多普勒超声、高频多普勒彩色超声、CT血管造影、多层螺旋CT血管造影、磁共振血管造影，可以有效指导皮瓣的设计及皮瓣切取的厚薄程度。

        一些特殊类型的皮瓣丰富了皮瓣局部或邻位应用的范畴。皮支链血管皮瓣是介于轴型皮瓣和随意型皮瓣之间的一种微型皮瓣，其不含知名血管，无法远位转移或游离移植，血供源于主干轴型动脉发出穿支血管，这些穿支血管再发出细小的血管丛互相吻合，沿肢体长轴形成恒定的纵行皮支链血管丛。以四肢远端皮支链血管最为典型，目前已用于临床的有：小腿远端皮支链血管皮瓣，桡动脉、尺动脉皮支链皮瓣，骨间背动脉皮支链皮瓣，掌背动脉皮支链皮瓣，指掌侧固有动脉皮支链皮瓣。

        拱顶石穿支岛状皮瓣的形状因与古罗马拱形建筑中的拱顶石相似而得名，具有设计简单、血供充分、操作简单、术后外观良好等优点，在富含穿支血管的区域均可形成该皮瓣，适用于人体大部分区域口。面部穿支皮瓣的概念近年来也得以提出及应用，作者认为面部虽然缺少深筋膜，但知名血管发出的皮支血管穿透浅表肌腱膜系统(SMAS)筋膜，就相当于在四肢和躯干穿透深筋膜的过程。因此，源自面动脉分支所发出的穿支血管、耳后动脉、滑车上动脉、颞浅动脉耳屏前穿支皮瓣皮支血管均可命名为穿支血管，形成相应的穿支皮瓣，在形成皮瓣时这些穿支并不需要将其仔细分离，应用时仍以局部转移方式为主。

        此外，穿支皮瓣与局部皮瓣转移方式相结合，比如以携带穿支蒂或穿支皮下蒂形成的V-Y推进皮瓣进行转移，可以使皮瓣的移动范围大大提高，也是皮瓣局部应用的新方法。这些新型的皮瓣或应用方式使皮瓣设计更为简便自由，旋转角度更大，可以做到不破坏供区外形及功能，受区外形也相对美观，起到了良好的美学作用。

三、重视供区修复及美容效果

        过去的研究都集中在如何用皮瓣修复创面，而供区并发症的问题则少有关注或被忽略，实际上这些并发症并非少见，如足背动脉皮瓣供区切取后缺少植皮组织床，移植皮片常出现坏死或后期行走摩擦后出现反复破溃;深筋膜层是皮瓣切取的外科平面，四肢供区植皮后多与肌肉形成粘连，在收缩时牵扯移植皮片，于体表清晰可见;腹部皮片移植后出现明显凹陷畸形;供区强行缝合后切口裂开或遗留严重瘢痕等，包括供皮区也会形成片状瘢痕。近年来这些并发症开始受到重视，一些学者采用各种方法尝试减少供瓣区损伤，保护其功能与外观，同时优化受区与供区的功能和外形是皮瓣发展的要求和趋势。目前常用的手段：

        (1)增加皮瓣长度，减少其宽度，而供区得以直接缝合。前面提到的分叶皮瓣、串联皮瓣合并后修复不规则、较大的创面就是采用这一理念。皮瓣修薄、精细化、个性化设计也能起到这样的效果。也有学者在皮瓣远端做u形切口，Ⅱ期再切取利用超长型窄皮瓣，修复创面的同时供区得以直接闭合。

        (2)利用另一皮瓣修复原供瓣区，包括游离皮瓣，free-style穿支皮瓣，含穿支蒂局部皮瓣转移或“接力皮瓣。如利用脐旁岛状皮瓣修复髂腹部皮瓣供区;外踝上穿支蒂腓浅神经营养血管皮瓣、外踝上动脉皮瓣修复足背皮瓣供区;以膝上外侧穿支为蒂的V—Y推进皮瓣修复股前外侧皮瓣供区;游离股前外侧超薄穿支皮瓣修复躅甲皮瓣供区;指蹼穿支蒂皮瓣推进修复指动脉逆行岛状皮瓣供区;胫后动脉穿支蒂V—Y推进皮瓣接力修复腓肠神经岛状皮瓣供区等。

        (3)皮瓣扩张后进行转移，即可扩大皮瓣面积修复受区，也可起到直接闭合供区的作用。

        (4)在供瓣区附近皮肤较为充裕或松弛的部位切取全厚皮覆盖供区，供皮区直接缝合，这样仅在一个部位遗留瘢痕，而避免破坏其他部位美学外观。Wang等在切取腓骨瓣后于切口(小腿)上端取全厚皮片移植(FTSG)，改变传统的腹部取皮部位，从而不在腹部遗留瘢痕。Riecke等切取桡侧前臂游离皮瓣后于血管蒂部呈S形切取两块全厚皮片移植于供瓣区，术后皮片成活良好，外观满意。

        (5)利用新型敷料及材料修复供皮区，使创面愈合缩短并减少瘢痕增生。

        总之，追求皮瓣美容化的效果使得一些血供可靠、供区隐蔽、切取后对供区破坏损伤小的皮瓣逐渐成为临床应用的首选，而一些综合效果不佳的皮瓣则逐渐减少甚至淘汰。然而无论何种情况下，皮瓣能够成活是最基本的要求，过度追求超薄、超显微化、分叶和精致使手术复杂化，有可能使手术失败，只有在综合考虑供、受区的特殊性，特别是医师的技能后才能进一步满足患者对功能和美观的需求。皮瓣发展至今，仍然无法克服“拆东墙补西墙”的固有缺憾，针对患者的不同创面进行个性化、理想化皮瓣的筛选和改进，以创面修复后在功能和外观上最大限度地接近正常组织及供区损伤最小化为目标，是每个修复重建和整形外科医师的追求，也是皮瓣移植技术的最高目标。