我国已步入人口老龄化社会，2005年60岁及以上人口占人口总数的11%，约为1.44亿人，其中65岁以上人口约为1亿人，占人口总数的7.7%。第3次全国 疾病流行病学调查显示，35~44岁和65~74岁的老年人患龋率高，充填率低，78.9%~91.7%龋齿未得到及时治疗。随着年龄增加，龋活跃性增加，65~70岁老年人根面龋患病率为57%，根面龋指数为4.0~5.8，龋补牙面数(DFS)为5.9~6.3，60%~70%的充填物需要替换或发生继发龋。老年人群牙周疾病患病率高，牙龈出血和牙结石发生率分别为97.3%和88.7%，牙周炎发生率为70%~90%。老年 疾病负担重，加强对其风险控制和防治可促进全身健康，提高生活质量。老年人群因其特殊生理变化，在疾病治疗决策上与其他人群既存在共性，也具有独特的诊治角度和理念。

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　　1.1微创牙科治疗

　　微创牙科治疗(minimalinterventiondentistry，MID)的主要内容有觸风险评估、早期诊断、再矿化、微创窝洞预备以及生物性材料的使用等。

　　1.1.1龋病风险评估

　　龋风险是指发生龋病的可能性，包括新发龋和继发龋。风险评估及管理可指导临床医生的治疗决策。风险评估有以下几个方面：(1)系统因素:特定人群、居住环境、疾病及用药情况、年龄、遗传因素以及生理变化等;(2)行为危险因素：饮食习惯、 卫生、吸烟、吸毒和情绪压力等;(3)局部危险因素：唾液流率降低、菌斑滞留、牙周生物型、探诊出血和牙体结构异常等，直接参与疾病的发生发展。个体行为风险因素可通过加强 卫生宣教和 个人维护进行控制和降低。局部危险因素管理策略包括机械性菌斑控制、抗菌和再矿化制剂、清洁细菌滞留区，消除直接相关的龋风险因素等。

　　1.1.2再矿化和渗透治疗

　　龋病是牙体硬组织脱矿和再矿化失衡的结果，使用再矿化剂治疗早期龋或非成洞龋损可使脱矿静止或被逆转，实现早期非成洞龋的微创治疗。常使用含氟制剂如氟保护漆、氟化物涂膜、含氟牙膏以及其他天然药物如原花青素等。氟化物对牙面生物膜的作用深度依赖于制剂类型和作用时间，建议使用高浓度氟保护漆(22600ppm;5%氟化钠)进行早期龋治疗。此外，酪蛋白磷酸肽-无定形转鱗酸盐复合体(CPP-ACP)也具有促进再矿化的作用，但持续时间较短。

　　釉原蛋白-壳聚糖(CS-AMEL)水凝胶具有预防、修复和治疗缺陷釉质的作用。体外研究发现，CS-AMEL水凝胶对循环pH条件下形成的酸蚀和龋损修复具有显著效果。树脂渗透治疗可抑制龋损进展，是治疗早期白垩色龋损的微创方法。渗透治疗采用低黏度光固化复合树脂渗透进入釉质脱矿孔隙，形成抗酸屏障，避免氢离子扩散，减少或终止龋病进展，可获得良好的美学修复效果。

　　1.1.3微创去龋

　　传统低速去龋产生压力震动和热刺激等，可激发疼痛。高速涡轮机可同时去除感染和非感染牙本质>过度预备窝洞，削弱牙体组织强度。

　　激光、化学机械去龋法及微创车针可实现龋洞的微创预备。Carisolv™含有次氯酸钠和氨基酸成分与变性牙本质胶原蛋白链相互作用，结合特殊手用器械去除龋坏组织，实现微创去龋。优点是无痛，不用麻醉，易于接受，不足为耗时、费用高以及需要特殊器械等。此外，其他化学机械去龋成分如GK-101和Caridex等因费用高、需要特殊器械、具有氯味，也不是非常有效的替代选择。

　　近来，一种新的化学机械去龋成分Papacarie(R)可克服以上缺点，是一种替代传统去龋方式的更佳手段，可减少患者去龋过程中的疼痛和紧张，同时Papacarie的抗菌效力与Carisolv相近。Er:YAG激光通过为热-机械消融选择性去除龋坏组织，减小光斑直径，可增加组织传送能量的脉冲频率(Hz)，脉冲频率越高，热-机械消融作用越强。

　　1.1.4窝沟封闭

　　窝沟封闭可防止细菌定植，预防龋病，使窝沟点隙非成洞釉质龋静止，常用材料为复合树脂和玻璃离子窝沟封闭剂。树脂窝沟封闭剂预防咬合面龋的效果优于含氟涂漆，口内存留时间比低、中黏度玻璃离子封闭剂长。传统光固化高黏度玻璃离子封闭剂预防牙本质龋的效果最佳。玻璃离子和复合树脂封闭剂进行窝沟封闭3年后，脱落率分别为55.3%和93.8%:3°]。隔湿条件不佳时，推荐使用高黏度玻璃离子封闭剂。

　　1.2根面龋治疗

　　研究表明，高氟牙膏(5000PPm)对根面龋的防治优于普通含氟牙膏(1100~1450ppm)，有效降低根面龋指数(RCI)。家用氟化胺/氟化亚锡牙膏和漱口液、诊室用洗必泰或氟化氨银涂漆(4次/年)、洗必泰-麝香草酚涂漆(Cervitec)(4次/年)可有效减少根面龋的发生和发展。临床可结合龋失补根面数(DMFRS/DFRS)、病变表面质地(硬/软)、RCI等指标评估根面龋风险和治疗后改善情况。

　　1.3充填材料进展

　　常用窝洞充填材料有复合树脂、玻璃离子以及树脂玻璃离子结合体。玻璃离子材料常用的有GlasionomerFX-II型超强型玻璃离子、ChemFil型玻璃离子、FX-II型玻璃离子、GCFujiVn玻璃离子和银粉玻璃离子等。树脂玻璃离子结合体DiracAP具有独特的亲水性、良好的生物相容性、长效释放氟离子等特点，适合根面龋窝洞充填。研究表明，流体树脂垫底联合复合树脂修复可减少微渗漏的发生。

　　EMBRACEWetBond是一种流体复合树脂，是首款专为牙颈部充填设计的湿黏结树脂，适用牙颈部隔湿较为困难的病例，与牙体形成化学微机械结合，不需要黏结剂和牙本质酸蚀处理，可释放氟离子，具有良好的美学特性。

2牙髓根尖周病治疗进展

　　2.1牙髓活力检测

　　传统牙髓活力检测方法不能直接反映牙髓活力状态。目前，新型牙髓活力检测方法通过检测牙髓血流量(pulpalbloodflow，PBF)等指标，可直接、客观地反映牙髓状态。

　　2.1.1脉搏血氧测定法

　　脉搏血氧测定法(pulseoximetry，P0)是评估牙髓活力的有效和客观方法。脉搏血氧测定探针由1个光电探测器和2个发光二极管(LED)构成，分别发射红光(640mn)和红外光(960nm)，并进入血管组织。氧化/去氧化血红蛋白吸收红光和红外光的量不同，导致光电检测器信号差异，通过数据采集分析系统计算牙髓血流脉率和血氧饱和度，直观评价牙髓状况。

　　2.1.2激光多普勒检测法(laserdopplerflowmetry，LDF)

　　LDF是一种半定量、无创检测，通过检测牙髓血流反映牙髓活力状况。由一束红外(780~820nm)或近红外光(623.8nm)，通过光导纤维传导至牙髓，被移动的红细胞和固定组织细胞散射。前者散射光子可出现多普勒频移，而后者不出现，采集数据并分析从而判断牙髓活力。该技术影响因素较多，技术敏感性高。

　　2.2根管治疗

　　2.2.1机用镍钛器械

　　临床常用镍钛预备器械包括ProFile、ProTaper、S3、Mtwo、K3和Waveone等。新型器械如自适应锉(SAF，self-adjustingfile)对根管形态的适应性更好，为中空设计，根管预备同时进行恒压冲洗。SAF预备后根管冠1/3无玷污层表面为100%，根中1/3为80%，，根尖1/3为65%。SAF需要用手用K锉疏通至20号才能使用，在根管清理成形方面具有显著优势。根管镍钛器械结合显微镜使用可减少根管遗漏，帮助寻找钙化根管口，提高根管治疗成功率。同时使用CBCT影像学检查可辅助疾病诊断和根管治疗，也可作为治疗愈合检测指标。

　　2.2.2根管消毒

　　根管冲洗有助于清理根管预备残留区、抑菌或杀菌、溶解有机碎屑、去除玷污层。常用根管冲洗液为0.50%~5.25%NaCIO、15%~17%EDTA、MTAD和0.2%~2.0%洗必泰等。此外，使用根管消毒辅助设备可减少根管内细菌存留。EndoActivator次声振荡冲洗仪结合次氯酸钠冲洗液可有效减少根管内细菌。在侧支根管冲洗更具优势，降低冲洗液超出根尖孔概率。Endovac系统是一种负压冲洗设备，显著减少根管内残留碎屑(包括根管峡区)，减少根管预备后疼痛。光动力学治疗也可作为根管消毒方法，经光敏活化后，光敏剂结合微生物表面，产生活性氧族，破坏细菌胞壁及其结构。

　　2.2.3新型根管充填材料

　　比较3种根管封闭剂对根尖2、4、6mm的封闭性发现，EndosequenceBC和ResilonEpiphany水平向和垂直向根尖微渗漏低于AHPlus，提7K其封闭性优于AHPiusA。ResilonEpiphany对根管具有良好的适应性。EndosequenceBC具有良好的生物相容性和亲水性，发生固化膨胀形成良好的封闭，固化前24hpH达到12.8，具有良好的抗菌效应。iRootSP是注射型根管封闭剂，根尖微渗漏小，无凝固收缩，充填后根管pH升高，具有较强的抗菌作用，并释放钙离子。研究发现，AHPlus和iRootSP对粪肠球菌具有较高的抗菌能力。

　　2.3激光治疗

　　常用激光有CO2激光、Nd:YAG激光、Er:Cr:YSGG激光，可用于根管预备、根管消毒和根尖切除。研究发现，2W15PPS激光照射可杀灭定植的念珠菌，推荐使用于顽固性感染根管。激光可去除根管玷污层和碎屑，开放牙本质小管。Nd:YAG激光可减少根管系统75%~80%的细菌微生物，对粪肠球菌的清除率为97.12%~99.99%。根管再治疗时使用Nd:YAG激光可软化牙胶。Er:Cr:YSGG激光可用于根尖手术时根尖部预备，对比超声预备法，可减少微裂和剥脱。目前尚无足够证据表明激光治疗优于其他治疗，激光对弯曲根管的抑菌或杀菌能力尚须进一步研究。

3牙周治疗进展

　　3.1牙周非手术治疗

　　3.1.1超声治疗

　　根面平整术后根面粗糙度和微裂多于磁致伸缩式超声治疗，根面粗糙度由低至高为压电式超声器械、磁致伸缩式超声器械、手用刮治器械;根面牙本质量去除由高至低依次为手用刮治器械、压电式超声器械和磁致伸缩式超声器械。根面粗糙度对术后愈合无影响，可诱导根面牙骨质形成。手用器械刮治后在根面形成玷污层，可减少术后敏感。超声器械不能彻底去除根面内毒素，不能获得良好的根面组织再生，因此建议联合使用超声器械和手用器械。Vector™系统是一种新型超声洁治器械，优点是可减少治疗疼痛。牙石去除效率依赖使用羟基磷灰石或碳化硅冲洗液，并在根面形成玷污层，减少术后敏感，可作为根面平整术的辅助手段。

　　3.1.2激光治疗

　　根面平整术与超声洁治不能彻底去除牙根凹面、根分叉、根面沟以及磨牙远中根面的细菌微生物。激光可去除根面细菌和炎症组织，具有根面清创作用，有利于软组织附着，获得软组织再生。Nd:YAG激光，1064mm波长可去除深色龈下牙石，对正常健康组织没有作用。Er:YAG激光可去除细菌微生物，灭活根面毒素，无玷污层产生，促进牙周组织愈合，去除细菌微生物(尤其是伴放线放线杆菌)的能力优于超声洁治，效果可维持3个月。但高能量激光照射可导致热损伤以及牙釉质、牙本质碳化和熔融，使用时要注意防护。

　　3.1.3光动力疗法(photodynamictherapy，PDT)

　　低能量激光活化光敏剂(甲苯胺蓝O、亚甲蓝和孔雀石绿)，从而结合靶细胞，产生活性氧族，导致靶细胞氧化损伤。部分光敏剂可与特异波长(630~670mn)激光协同破坏微生物，减少牙龈卟啉单胞菌和伴放线放线杆菌l56i。根面平整术与PDT联用治疗中老年人慢性牙周炎，可显著降低牙周探诊深度(基线水平的13.6%)，治疗6个月时效果最显著。PDT可作为根面平整术的辅助治疗方法，推荐临床联合使用。

　　3.2牙周治疗前沿

　　3.2.1牙周组织工程

　　目前牙周组织工程方法包括：(1)引导性组织再生联用组织生长因子;(2)引导性组织再生联用硬组织移植联用组织生长因子;(3)硬组织移植联用牙根表面生物修饰;(4)硬组织移植联用组织生长因子，此外牙周翻瓣结合骨支架或种植材料的使用、釉质基质蛋白、EDTA进行根面生物学修饰等均可促进牙周再生。引导性组织再生技术已用于治疗牙周骨下缺损、累积根分叉的缺损和牙龈退缩等，牙周骨上缺损、两壁骨内缺损建议联合使用支架材料。常用释放系统有血管内皮生长因子/骨形态发生蛋白系统和血小板衍生生长因子/血管内皮生长因子系统，可产生协同效应。新型生物活性材料PisPLLA联合使用生长因子、胶原、骨形态发生蛋白-7、羟磷灰石等可促进牙周组织再生®。因此，智能化的生物材料及载药系统的研发是牙周组织再生热点。

　　3.2.2牙周炎疫苗

　　目前牙周炎疫苗主要针对牙龈卟啉单胞菌和伴放线放线杆菌。牙龈卟啉单胞菌的疫苗免疫成分包括牙龈素、菌毛和胞外小泡等。Choi等发现，伴放线放线杆菌菌毛肽抗血清可抑制微生物对唾液包被的羟磷灰石、颊黏膜上皮细胞、成纤维细胞的黏附。目前，有关伴放线放线杆菌疫苗的相关研究较少。抗多种微生物的疫苗研发是未来的发展方向。

　　通过微创牙科治疗理念，进行风险评估和管理，同时使用新技术、新材料对老年人群常见 疾病进行综合治疗，可促进老年人群 和全身健康，降低疾病负荷。建立和完善老年 疾病防治体系和治疗策略是老年 医学发展目标。

　　来源：中国实用 科杂志2016年8月第9卷第8期