牙内陷解剖形态复杂，存在薄弱结构，易使食物堆积和细菌繁殖，且内陷部位与牙髓之间可能存在一些内陷通道，因此牙齿内陷部位更易患龋，甚至在牙齿刚萌出到188体育平台论坛 内，牙根尚未发育完成时即引起牙髓感染和坏死，导致牙根停止发育。同时，严重的牙内陷，根管系统较为复杂，治疗比较困难。早期的诊断对于预防牙内陷发生牙髓坏死甚至根尖周炎症具有重要的临床意义。目前，随着对牙内陷研究的深入，其诊断和治疗方法出现许多新的思路。现将研究新进展做一介绍。

　　 1牙内陷的分型

　　目前对于牙内陷的分型，在临床应用比较广泛且得到公认的是Oehlers分型，其根据x线片中牙体向根方内陷的程度，分为3种类型。I型：内陷的程度最小，釉质内陷但未超过釉牙骨质界(图1a);II型：釉质内陷进人牙根，超过釉牙骨质界，但未达到根尖周组织，与牙周膜不相通(图1b);III型A：釉质内陷贯穿整个牙根，在牙根侧方形成新的根尖孔与牙周膜相通(图1c)。III型B：釉质内陷延伸到根尖部，在根尖部形成新的根尖孔与牙周膜相通(图1d)。对Oehlers各型在牙内陷中所占比例进行研究发现，I型占69.8%～93.8%，Ⅱ型占3.1%～26.6%，III型占3.0%～12.5%。

　　由于Oehlers分型依据的是x线片的二维影像，可能会低估牙内陷的程度及其复杂性。随着医学影像学技术的发展，依据传统的二维影像进行牙内陷分型的缺陷可能会被克服。

　　此外，也可从组织病理学上对牙内陷进行分类，将其分为牙冠牙内陷和牙根牙内陷。牙冠牙内陷较牙根牙内陷多见，也称畸形舌侧窝。牙根牙内陷较罕见，是继发于Hertwig上皮根鞘增生的表现，结果造成在牙根表面有条带状釉质形成，表面内陷至牙乳头中。

　　 2牙内陷的临床表现和诊断

　　牙内陷主要累及上颌侧切牙，其次为上颌尖牙、前磨牙等，较少累及下颌前牙，患者多以牙龈或面部肿胀、牙龈瘘孔等为主诉就诊。临床检查发现，牙内陷患牙牙齿形态变异较大，常表现为畸形舌窝、畸形舌尖、舌侧膨隆，也有的表现为锥形牙、桶状牙等畸形。但仅根据牙齿的临床检查，还不足以做出牙内陷的诊断，需要影像学检查辅助，常用的是x线片。

　　由于x线片所呈现的是二维影像，且易受医生临床经验、拍摄角度等因素的影响，不能完全呈现内陷部位与周围组织结构的关系及髓腔形态。随着医学影像学的不断进步，锥形束CT(CBCT)应用于临床，其具有体素小、空间分辨率高、图片质量好、相对于全身CT辐射剂量小等优点。

　　CBCT能够从横断面、矢状面、冠状面清楚地呈现牙齿内陷部位复杂的解剖结构及根尖周病变的程度，对于牙内陷的早期发现、诊断和治疗方案的选择具有重要的指导意义。有学者应用回顾性研究对300名个体的全口牙齿进行全景体层x线片和CBCT重建，对牙内陷诊断进行影像学评估，CBCT检查显示32例患有牙内陷，发生率为10.7%，其中Oehlers I型占65.9%、II型占29.5%，III型占4.6%，而全景体层X片显示牙内陷的发生率仅为3%。这说明CBCT较x线片更能准确发现牙内陷。

　　 3牙内陷的治疗原则与方法

　　3.1牙内陷的治疗原则

　　对于无龋、无牙髓病及根尖周病的牙内陷，以预防性充填为主，定期复查;对于发生龋坏的牙内陷，行常规充填;对于发生牙髓病、根尖周病的牙内陷，治疗原则是保存具有生理功能的活髓和保存患牙。对于在临床检查中发现患牙牙龈肿胀，而通过牙髓活力测试显示牙髓状态正常者，是否保存主根管牙髓而仅对内陷部位进行治疗尚存在争议。有学者认为，如果能确认感染来源于内陷部位，且主根管牙髓正常，则可以仅对内陷部位进行治疗。但也有学者提出，仅对内陷部位进行治疗是不够的，即使在影像学上观察到内陷部位与主根管是分开的，在内陷处与主根管之间仍可能会存在一些交通支，因此也需对牙髓状态正常的主根管进行治疗。

　　目前临床一般治疗原则是：当牙内陷感染的内陷部位和健康的主根管可以明确区分时，可以仅对内陷部位进行治疗，但是一定要对患牙进行严密的观察和定期随访，如果出现远期症状，则须进一步治疗。对于在临床检查中发现患牙牙髓状态异常，并且内陷部位和主根管都需要治疗者，可考虑分别治疗，或将内陷部位与根管部位连通进行治疗。由于牙内陷根管系统较为复杂，形态不规则，尤其是OehlersII、III型牙内陷，根管不易于彻底清理，可利用超声技术将内陷部位完全去除，内陷部位与根管连通，预备较大的根管空间，进行牙髓治疗。

　　对于根管治疗后，仍有部分患牙根尖周病无法治愈，可将根管治疗和外科手术相结合，提高治疗成功率，达到保存患牙的目的。若牙内陷严重，无法通过上述治疗达到良好效果，应考虑拔除患牙。

　　3.2牙内陷的治疗方法

　　Oehlers I型牙内陷：常用窝沟封闭或流动性好的复合树脂封闭内陷处进行预防性充填。

　　Oehlers II型牙内陷：对于I、II型已发生龋坏、牙髓病、根尖周病的患牙，根据患牙不同的情况行充填治疗、间接盖髓术、根管治疗术、根尖诱导成形术等。由于内陷程度较大，常规的预防性充填效果较差。有学者应用回顾性研究对来自57例患者根据Oehlers分型诊断为I和II型牙内陷的80颗根尖周组织正常的牙齿进行预防性充填后，随访观察发现，11.3%的牙齿在6个月后或更长的时间出现牙髓或根尖周症状，需要根管治疗甚至拔除，其中全部为II型牙内陷，这说明对于Ⅱ型牙内陷，由于其解剖形态复杂，容易导致预防性充填失败。

　　Oehlers III型牙内陷：由于内陷贯穿整个牙根，根管形态复杂，预防性充填较少使用。对于已发生牙髓感染甚至根尖周炎症的牙内陷患者，常用的治疗方法是根管治疗术，但由于内陷根管系统复杂，往往难以进行彻底的根管清理，传统的根管治疗较为困难。目前随着显微根管治疗、超声技术在188体育平台论坛 科的推广应用，可以对传统根管治疗无法完成的疑难病例进行治疗，包括复杂的III型牙内陷。显微根管治疗是借助188体育平台论坛 科手术显微镜和显微器械进行根管治疗的方法，与传统根管治疗最大的不同点在于手术显微镜能提供足够的光源进入根管，并将根管系统放大，使术者能看清根管内部的解剖结构，在直视下进行治疗。

　　超声冲洗可以更好地清除复杂根管内的细菌、牙本质碎屑等，增强清洁效果。临床上通常将显微根管治疗和超声技术联合应用，术者使用橡皮樟隔离术区，在显微镜下利用超声仪器去除内陷部位的牙釉质、牙本质并进行根管的清洗和成形。

　　有学者对伴有根尖周炎的Ⅲ型牙内陷患牙，参考CBCT检查结果在188体育平台论坛 科手术显微镜下利用超声工作尖建立根管直线通路和内陷通路后，根管NaClO超声冲洗、封药，待临床症状消失后，进行热牙胶充填和冠修复，取得了较好的临床疗效。对于牙髓发生感染的牙内陷年轻恒牙，传统治疗采用根尖诱导成形术，其主要是利用氢氧化钙等制剂进行根尖诱导，待根尖屏障形成后，再行常规的根管治疗和充填治疗。也可以用矿物三氧化物凝聚体(mineral trioxide aggregale，MTA)作为根尖屏障，使根尖封闭。目前牙髓血管再生治疗是年轻恒牙感染牙髓治疗的新选择，它通过使用大量的药物冲洗根管和抗生素糊剂根管封药控制炎症后，刺激根尖周组织引起出血，使大量来自根尖周组织中的间充质干细胞进入根管，血液内的生长因子促进于细胞的增殖与分化，参与组织再生与修复，同时血液进入根管中形成的血凝块为干细胞的迁移和附着提供基质和支架。

　　经过治疗的年轻恒牙，根尖周炎症愈合，根管壁增厚，牙根延长，根尖闭合。有学者对伴有根尖周炎的年轻恒牙牙内陷部位形成的根管进行牙髓血管再生，主根管未做处理保持活髓状态，跟踪随访，X线检查显示12个月时根尖周炎症消失，20个月时根尖孔闭合，根管壁增厚。也有文献报道对Ⅱ型牙内陷的患牙主根管进行牙髓血管再生，而内陷部位进行充填治疗，随访24个月后，拍摄x线片和CBCT发现根尖周炎症消失、根尖孔闭合、根管壁增厚。

　　 4小结

　　传统牙内陷的分型和诊断主要根据x线二维影像，因此存在许多不足。CBCT能比较准确地呈现牙内陷复杂的三维影像，提高诊断率，同时发现更多的牙内陷解剖形态上的差异。牙内陷的组织学研究较少，若将CBCT和组织学检查结合起来有助于临床医生分析牙内陷的成因，增加对该疾病的认识。显微根管治疗、超声技术在188体育平台论坛 科的应用，有望提高复杂牙内陷的治疗成功率，此外，牙髓血管再生治疗为牙内陷导致的牙髓感染患牙的治疗提供了新的策略。

　　来源：中国实用188体育平台论坛 科杂志2016年9月第9卷第9期