医学临床学科都是在实践中总结，并在总结中不断发展的，牙体牙髓科也不例外。虽然我国根管治疗的技术水平已和国际接轨，但治疗的成功率并没有提高，患者牙齿折裂和疼痛等问题仍没有得到解决。因此，年轻医师在追求技术规范的同时还要注重经验的积累。本期南方医科大学附属188体育平台论坛 医院吴补领教授将结合自己丰富的临床经验为大家讲述根管治疗过程中疼痛的原因分析及解决办法。

        牙髓疼痛特点

        牙髓的生理学特点

        牙髓组织结构非常特殊，被无让性的牙本质包围，基质富含纤维且具有粘性，无有效的侧支循环，这些特点使牙髓的损伤一般都难以恢复，且易产生疼痛。而且牙髓内神经末梢只有痛觉感受器而没有压力和本体感受器，因此牙髓疼痛往往定位不清楚。牙髓中包含Aδ和C两种神经纤维。Aδ纤维分布在牙髓牙本质交界区，刺激阈值较低，疼痛特征为尖锐疼痛，与牙本质敏感有关;C纤维遍布整个牙髓，刺激阈较高，疼痛特征为烧灼样剧痛，与牙髓炎疼痛相关(表)。

        表 Aδ纤维和C纤维神经对比

        临床上，根管治疗中出现的疼痛主要与C纤维有关，疼痛的原因主要有①炎症时，髓腔内组织压力升高，C纤维对压力敏感而产生疼痛;②组织胺、缓激肽、5-羟色胺、前列腺素等炎症介质直接作用于神经末梢，使疼痛感受器对环境变化的刺激更加敏感。

        根管治疗中疼痛的原因

        根管治疗中出现疼痛的原因非常多，包括①炎症时髓腔内组织压力增高;②去腐不彻底等引起的残余感染刺激;③手术损伤刺激;④残髓炎;⑤引流不畅;⑥隐裂、根折裂;⑦咬合问题;⑧神经心理问题。

        据文献报道，根管治疗术后3%~5%的病例会出现疼痛。如果医师技术不熟练，则术后出现疼痛反应的比例更大。患者的年龄、性别不同，发生疼痛亦有差别。根尖周的情况也对根管治疗术后疼痛有一定影响，根尖周出现骨组织吸收的患者，术后疼痛的可能性更大。

        另外，患牙的症状(患者是否为敏感体质)、患牙的位置以及治疗的刺激都会影响术后疼痛的发生。

        应对措施

        失活牙髓封失活剂时出现疼痛

        原因①失活剂的选择，含砷剂的失活剂效果最好，但毒副作用也更大;②失活剂的刺激;③封药的时机;④药物的剂量;⑤暂封压力的影响。

        应对措施①封药前检查开髓孔。甲醛类药物效果有限，失活剂尽量放置靠近牙髓处，以便充分接触牙髓。②若出血影响封药，失活前可以先用丁香油棉球安抚。③不要在牙髓炎急性期封药。④预备特殊洞型，保证密封性;暂封时不要将失活剂挤到其他部位。

        去髓时出现疼痛

        原因①失活不全。封药时间不够、封药位置不准确等都会影响药效。②去髓时器械超出根尖孔。在临床工作中，医师要熟记牙齿的解剖知识，了解每颗牙齿的根管长度，做到“心中有牙”。③髓腔侧穿。④牙髓神经中C纤维未完全坏死。

        应对措施①准确测量根管工作长度，去髓针不能超出根尖孔。②对于残髓炎，可以采用髓腔内注射，注意针管要插进根管(这时会感觉阻力很大，类似在牙周韧带进行局部麻醉时的感觉)。③排除侧穿。出现侧穿时要先行修复，再进行下一步的操作。

        根管预备时出现疼痛

        原因①工作长度没有掌握，在操作过程中带来疼痛。②冲洗药物的选择不恰当。双氧水是最常见的冲洗剂，但是在冲洗时压力不能太大，否则可能造成皮下气肿。实际上，传统的双氧水和次氯酸钠冲洗剂在微创治疗中受到质疑，乙二胺四乙酸(EDTA)类药物对牙本质的腐蚀非常大，与根管折裂发生有一定关系。③并发牙周炎。有时患者的疼痛由于牙周组织引起，应予以排除。④牙齿松动。⑤根尖周炎处于急性期。

        应对措施①严格按照工作长度预备。有的医师在技术熟练后，容易简化操作步骤，甚至出现精力分散、疲劳等情况，容易造成失误。②在根尖周炎急性期(1~3天)缓解后再进行预备。③对于牙周炎患者，在松牙固定后再行根管治疗。④过氧化氢类药物冲洗时力度要柔和。

        根管消毒时的出现疼痛

        原因①药量过大。比如甲醛甲酚(FC)消毒时主要靠药物挥发起作用，临床医师如果不了解药物特点，封药过多，很容易引起疼痛。②药物过敏。如FC具有半抗原性，少数患者可能产生免疫反应。③根管预备过度，刺激、激惹根尖周组织，引起髓腔内压增高。④残髓炎。侧支根管和遗漏根管中的残余牙髓炎引起疼痛。

        应对措施①封药前安抚。对于一次性完成根管治疗的病例，可以先用FC暂封一到两个小时后再进行充填。②选择合适的根管消毒药物，掌握用量。③边预备边冲洗，防止将感染物推到根尖外，引起根尖周炎。④延迟封药，第一次根管预备后不封药，方便引流。

        根管内封药后还可能反复疼痛的情况，原因可能有①特殊牙位的牙齿，根管系统出现变异。②残髓炎。③厌氧菌引起的特殊感染。根管系统中的细菌非常复杂，但目前人们对这些细菌的认识有限，一些荚膜、膜泡、生物膜等引起特殊感染很难清除。

        应对措施包括①熟悉特殊牙位牙齿的结构，尽可能去除主根管的感染;②加强侧支根管的消毒、感染控制，利用超声、激光、光动力等先进技术控制感染。

        根管充填时出现疼痛

        原因①由充填材料引起的胀痛;②糊剂和牙胶超充;③残髓炎导致的冷热刺激痛;④咬合过高。

        应对措施①对于牙胶超充引起的疼痛，原则上应重新充填;②残髓炎引起的疼痛需要观察，1个月以上的疼痛需要重新治疗;③及时调整咬合。