上颌窦黏膜增厚的种植治疗

        种植体植入时机的探讨和上颌窦底提升术

        病例基本情况及问题

        患者男性，78岁，因16牙龈肿胀来院，检查见牙根周围因牙槽骨缺损表现为透过影像(图1)。在制订治疗计划时，对于因重度牙周炎、慢性根尖周炎、牙根折断等原因导致的牙齿缺失需要行上颌窦底提升术的病例，不能单纯考虑缺牙区，要同时考虑邻牙状态，并用锥形束CT(CBCT)确认上颌窦底黏膜是否有增厚，这是非常重要的。该病例，根据CBCT能够观察到上颌窦底黏膜增厚，拔牙即刻植入感染几率较高。计划拔牙后4~8周，拔牙窝牙龈上皮愈合但拔牙窝未消失时(拔牙后早期植入)植入种植体(图2)。

        图1 CBCT影像确认是由16引起的上颌窦底黏膜增厚

        图2 拔牙后4周，牙龈上皮完全覆盖拔牙窝

        治疗过程――口服抗生素

        拔除16后，抗生素(500mg)口服1周。术后4周的CBCT显示，上颌窦黏膜增厚明显改善(图3)。

        图3 拔牙后4周，上颌窦黏膜增厚消失，但仍有残留

        治疗过程――上颌窦提升

        在行植入手术时，手术前一定要根据CBCT影像确认中鼻道(ostimeatalcomplex，OMC)的鼻腔形态(鼻中隔弯曲的状态，是否是泡状中鼻甲，下鼻甲是否肥大)和换气功能是否正常。该病例OMC的换气功能正常，鼻中隔无弯曲，对右侧上颌窦影响很小。

        从矢状面观察上颌窦状态，拔牙后在牙槽窝还没有消失，垂直提升量不是很多，视野清晰的情况下，选择经牙槽嵴顶入路。

        完全去除拔牙窝内的肉芽组织，造成上颌窦底的青枝骨折(图4)，植入骨替代材料行上颌窦底提升术。治疗过程――上颌窦提升

        图4 确认上颌窦黏膜增厚消失且OMC换气和排泄功能已改善后，实施经牙槽嵴顶入路的上颌窦底提升

        因为垂直骨量少，在植入种植体后，为防止种植体进入上颌窦内，选择了安装直径大的覆盖螺丝(图5、图6)。

        图5 植入种植体后，为防止种植体进入上颌窦内，选择安装直径大的覆盖螺丝

        图6 缝合后口内所见

        术后CBCT证实上颌窦底提升了足够的骨量(图7)。

        图7 术后CBCT证实上颌窦底充分提升

        治疗过程――制作上部结构

        术后12周在获得骨结合后，开始制作上部结构，术后16周戴入(图8)。术后24周，CBCT影像显示，种植体周围有足够的骨量(图9)。临床总结

        图8 术后16周戴入上部修复体

        图9 术后24周，CBCT影像显示通过拔牙后早期植入，能够进行安全。确切的上颌窦底提升术

        在疑似牙源性上颌窦炎的情况下种植体植入的处理方式是：

        ①术前CBCT影像确认上颌窦黏膜是否增厚(拟接受种植的牙位和邻牙有无导致上颌窦炎症的病灶牙);

        ②OMC(中鼻道)换气功能确认;

        ③鼻腔形态和状态(鼻中隔弯曲、泡状中鼻甲、下鼻甲是否肥大);

        ④最终确认种植体埋入时机。

        在上述诊断基础上，才可以安全有效地实施上颌窦提升术。上颌窦黏膜增厚的上颌窦底提升术手术去除增厚的上颌窦黏膜，胶原膜修复治疗过程病例基本情况及问题患者56岁，男性，希望在上颌右侧进行种植修复。CBCT检查显示：上颌窦黏膜显著增厚(图10)，在接受耳鼻喉科检查并进行抗生素治疗后来院。

        图10 术前的CBCT影像

        去除增厚的上颌窦黏膜经过抗生素治疗后仍能观察到上颌窦黏膜的显著增厚，这种情况下很难提升上颌窦，因此先要去除增厚的上颌窦黏膜。

        切开并分离黏骨膜瓣如图11，用金刚砂球钻开窗(图12)，15号小圆刀切开上颌窦黏膜(图13)，用吸引器吸出内容物(图14)，镊子去除肥厚的上颌窦黏膜(图15~16)，因上颌窦黏膜破损严重，故无法同期行上颌窦底提升术，生理盐水冲洗上颌窦，金刚砂球钻在上颌窦颊侧骨壁打孔，用可吸收线穿过孔将上颌窦底黏膜结扎(图17~18)。然后用胶原膜覆盖黏膜破损处，以填塞黏膜穿孔部位(图19)。

        图11 分离黏骨膜瓣后的颊侧骨壁

        图12 用金刚砂球钻开窗

        图13 切开增厚的上颌窦黏膜

        图14 用吸引器吸出肥厚上颌窦黏膜内容物

        图15 去除肥厚的上颌窦黏膜

        图16 去除的肥厚上颌窦黏膜

        图17 被穿孔的上颌窦黏膜

        图18 用可吸收线将穿孔的上颌窦底黏膜结扎

        图19 用胶原膜覆盖黏膜穿孔处

        上颌窦提升及植入种植体3个月后，沿第1次切口线切开，再次行上颌窦底提升术。因上颌窦黏膜与颊侧黏膜粘连可能性很高，要非常小心地剥离黏骨膜瓣，尤其在上颌窦颊侧壁开窗处，用手术刀谨慎切开粘连部分，可见上颌窦黏膜完全恢复并有足够的厚度(图20~21)。提升上颌窦底黏膜(图22)，填入植骨材料(图23)，术后X线片确认(图24)。8个月后，植入3颗种植体并获得了良好的初期稳定性(图25)。临床总结提升黏膜时，在无法防止非常薄的上颌窦黏膜穿孔的情况下，因为预先在上颌窦黏膜上覆盖片状胶原膜，故完全可以期待在再次手术时能够获得足够厚度的上颌窦黏膜，进而能够在没有上颌窦黏膜穿孔的顾虑下进行上颌窦底提升术。

        图20 再次进行上颌窦底提升术

        图21 可见足够厚度的上颌窦黏膜

        图22 提升上颌窦黏膜

        图23 填入植骨材料

        图24 术后X线片确认

        图25 8个月后埋入种植体时的X线片