【病史简述】

        患者男性，40岁。

        主诉

        上前牙缺失多年，现缺牙间隙较大并影响外观。

        现病史

        上前牙十几年前因根管治疗失败拔除，后来镶活动义齿，经过几次更换义齿后发现前牙缺牙间隙逐渐变大。刷牙时经常牙龈出血，但未曾治疗，希望通过治疗改善美观。

        既往史

        上前牙十几年前因外伤曾进行根管治疗，根管治疗失败后患牙被拔除，并行活动义齿修复，十几年来曾更换过4~5副局部义齿。

        全身状况

        体健。

        检查

        12~22缺失，可见广泛菌斑轻度堆积;局部可见牙龈红肿;探诊出血(BOP)>95%，探诊深度(PD)广泛达6mm;深覆牙合深覆盖，且下前牙过长，其切缘至上颌黏膜距离仅为1.5mm。

        X线片示：全口牙槽骨广泛性轻度水平吸收，牙槽嵴顶影像清晰。

        【诊断】

        慢性牙周炎

        错牙合畸形

        【治疗计划】

        慢性牙周炎：非手术治疗。

        错牙合畸形：慢性牙周炎治疗稳定后，行正畸治疗。

        种植治疗：待正畸治疗稳定后，由于患者缺牙十余年，故种植体植入时机为延期种植;种植、植骨同时完成，之后经过一定时期的牙龈成形并等待软组织的稳定(6~9个月)后行单冠修复。

        由于患者上前牙骨突根方有凹陷，故术中会出现种植体根尖部分的骨开窗情况，但如想获得长期稳定的美学效果，种植体的三维位置尤为重要，所以种植体应按照正确的三维位置和方向植入，同期需要进行植骨。

        通过很多学者的观察研究发现，由于种植体周生物学宽度的原因，相邻种植体间的距离最少为3mm才有可能有种植体间的龈乳头，故两种植体间保留了约5mm的距离以实现正常的种植体间龈乳头形态。

        考虑到受植区域为美学区，所以植骨材料考虑使用改建缓慢的植骨材料(如Bio-Oss)进行骨增量。在二期置换种植体愈合基台时采用了原位旋转瓣，在增加唇侧软组织厚度的同时不会影响龈乳头的血供和形态。

        待愈合基台周围的软组织愈合后，对软组织进行反复多次牙龈成形，长达3个月，并继续观察3个月，以确定软组织的位置已稳定，继而取印模制作个性化基台及特殊比色全瓷冠。最终，临床戴牙取得长期稳定的美学效果。

        【治疗过程】

        见图1~24。

        ▲图1 患者初诊口内影像(a：咬合关系不良，缺牙间隙明显增加，可见下前牙伸长)及曲面体层片(b)

        ▲图2 患者微笑影像

        ▲图3 患者牙周治疗前上颌、下颌探诊记录

        ▲图4 患者牙周治疗后上颌、下颌探诊记录

        ▲图5 患者正畸1年半结束后口内影像

        ▲图6 患者正畸1年半结束后曲面体层片

        ▲图7 种植术中发现根尖区明显骨凹陷

        ▲图8 按正确的三维位置植入两颗Straumann骨水平植体后根尖区可见骨开窗

        ▲图9 唇侧进行Bio-Oss骨粉植骨

        ▲图10 植骨后放置Bio-Gide胶原膜

        ▲图11 植骨后缝合关闭创口

        ▲图12 术后2周拆线时组织愈合良好

        ▲图13 种植术后4个月不翻瓣置换愈合基台(唇面影像)

        ▲图14 种植术后4个月不翻瓣置换愈合基台(面影像)

        ▲图15 换愈合基台3周后软组织愈合好

        ▲图16 经过3个月的牙龈成形及半年的等待确定牙龈已经稳定

        ▲图17 去除临时冠及临时基台后的唇面影像

        ▲图18 去除临时冠及临时基台后的面影像

        ▲图19 使用个性化转移杆进行软组织形态转移

        ▲图20 将个性化转移杆及种植体替代体连接就位后推回到聚醚硅橡胶印模中

        ▲图21 个性化氧化锆基台(唇舌面观)

        ▲图22 特殊比色全瓷冠

        ▲图23 戴入个性化瓷基台(唇面影像)

        ▲图24 戴入个性化瓷基台(面影像)

        【治疗效果】

        见图25~28。

        ▲图25 修复体粘接后2周口内影像(a、b)

        ▲图26 修复体粘接时根尖片

        ▲图27 修复两年半后口内影像(a、b)

        ▲图28 修复两年半后根尖片

        【专家点评】

        胡文杰教授：

        本病例是一个典型的多学科联合治疗病例，其专业治疗涉及牙周、修复、正畸以及最后的种植修复。作者通过牙周基础治疗控制炎症，并在此基础上进行正畸治疗，在一定程度解决前牙区覆覆盖问题，为种植修复治疗创造条件，并在治疗结束后有一定的追踪复查。作者的诊治思路清晰，治疗总体效果良好。

        合作者：北京大学188体育平台论坛 医院正畸科梁炜医师、哈尔滨启点义齿都本晖技师、北京迪艺医学技术公司孙井德技师。