【病史采集】

该患者为一名27岁的女性，主诉为刷牙出血伴牙龈反复肿痛2年余，近1年来还出现了牙齿松动、不敢咬硬物以及前牙移位的现象。

患者在半年前已于外院进行过牙周洁治和刮治，之后每月洗牙1次，出血稍有好转，但仍然反复出现牙龈肿痛。

该患者不吸烟，工作较为忙碌，每天刷牙2次，全身健康，未发现其父母年轻时有牙齿松动或失牙的情况。

【牙周检查】

图1为患者初诊的口内相，图2为我们为患者进行检查的牙周记录表，图3为患者的全口根尖X线片，从中我们可以发现几个关键问题：

患者的 卫生较好，无明显龈上牙石，菌斑软垢也较少;

患者有广泛的深牙周袋和牙槽骨角形吸收，同时伴松动和溢脓情况;

患者全口牙列不齐，前牙深覆牙合，21唇侧移位，11与12间、21与22间有2mm间隙，14、13与44对刃。

▲图1 患者初诊口内相，黑圈处为牙龈明显水肿或溢脓部位，蓝圈处为14、13与44对刃咬合部位

▲图2 患者初诊的牙周检查记录表

▲图3 患者初诊的全口根尖片

通过上述检查，我们可以得出初步的诊断，这是一个广泛型侵袭性牙周炎病例。

【风险评估】

根据以上的病史采集和牙周检查，我们可以发现患者存在的一些危险因素：

在较年轻的年龄条件下就存在有广泛的附着丧失，说明病情进展比较迅速;

患者的工作比较紧张，精神压力偏大;

存在广泛的探诊出血，并伴有部分位点溢脓，提示这些位点病变处于活动性进展中;

存在局部的咬合问题，包括前牙的移位、深覆牙合以及右侧前磨牙存在对刃咬合。

另一方面，患者也有一些对治疗有利的因素存在，包括：患者比较年轻，愈合能力强， 卫生良好，无不良嗜好，全身健康，无明显的遗传背景，依从性好，且未发现牙齿解剖形态上的异常。综合评估这些风险，能让我们对治疗有更好的预见性。

【预后判断】

虽然该患者有着广泛的深牙周袋和牙槽骨吸收，但其每颗牙齿的破坏程度并不一致，其中状况最差的是14和31，两者均有Ⅲ度松动，14存在对刃咬合情况，根周牙槽骨已经完全吸收，31根周膜非常宽，牙槽骨已吸收至根尖，因此归为无治疗希望(hopeless)的牙齿;44松动Ⅲ度，但尚余留1/3的牙槽骨，所以归为预后可疑(questionable)的牙齿;16、12、11、42、41、32、46牙槽骨均吸收达根长2/3，松动Ⅰ~Ⅱ度，故归为预后稍差(poor)的牙齿;其余的牙齿则可归类为预后良好或一般(good/fair)。

【治疗计划】

仔细完成了前面两个步骤，再依据牙周治疗的4个基本程序(基础治疗/手术治疗/修复正畸治疗/维护治疗)，我们会比较容易地制定出治疗计划：

14和31无治疗希望，建议拔除，44预后可疑，仅试保留;

进行完善、彻底的牙周刮治;

16和46有较严重的牙槽骨角形吸收，拟行牙周引导组织再生手术;

炎症控制良好后开展正畸治疗，改善咬合关系;

牙周维护治疗。

与患者行进一步沟通后，患者并不愿意马上拔牙，出于对患者意见的尊重，我们同意暂时试保留14和31。

【临床治疗流程】

【治疗过程】

▲图4 刮治完成后3个月的口内相(牙龈水肿溢脓已完全消退)

▲图5 刮治完成后3个月牙周检查记录表(牙周袋探诊深度显著改善)

▲图6 16引导组织再生手术。近中深骨下袋(箭头处)，深7 mm，宽7 mm，上2/3仅余近中壁，为一壁骨袋，下1/3 为三壁骨袋，清除肉芽组织，植Bio-oss 骨粉，置Bio-gide膜，严密缝合

▲图7 46引导组织再生手术。远中三壁骨袋，深5 mm，宽5 mm，近中二壁骨袋，颊侧壁缺损，深5 mm，宽5 mm，清除肉芽组织，植Bio-oss骨粉，置Bio-gide膜，严密缝合

▲图8 16手术前后根尖片比较。A：16手术前(近中牙槽骨吸收近根尖)，B：16手术后3个月(近中牙槽骨高度良好)，C：16手术后2年(近中仍保持令人满意地牙槽骨高度)

▲图9 46手术前后根尖片比较。A：46手术前(近远中牙槽骨吸收至根长2/3)，B：46手术后3个月(近远中牙槽骨高度良好)，C：46手术后2年(近中牙槽嵴顶有少量骨吸收，远中牙槽骨高度良好)

▲图10 正畸治疗后半年口内相(14、13与44对刃咬合解除，31被拔除，前牙深覆牙合及牙间隙均被改善)

▲图11 14引导组织再生手术。近中及远中均为一壁骨袋，深6mm，宽5mm，清除肉芽组织，植Bio-oss骨粉，置Bio-gide膜，严密缝合

▲图12 正畸治疗结束后口内相(14~24、34~44行舌侧永久固定，15~13托槽为了保持14引导组织再生手术效果暂未拆除，预计半年后拆除)

▲图13 正畸治疗结束后全口根尖片

▲图14 正畸结束后全口牙周检查记录表(全口无超过5mm的牙周袋，探诊出血不明显)

【小结】

本病例是一个典型的广泛型侵袭性牙周炎病例，患者病变范围广、附着丧失严重、有较多松动牙，且伴有咬合问题，是一个比较复杂的病例。

面对这种复杂的情况，我们医师一方面要考虑到全部的临床问题，另一方面又要把所有的问题条理化，牢牢把握牙周治疗的基本思路，将每一个步骤都做到尽可能完善，才能使患者最大限度地获得良好的疗效。

在该病例治疗中，我们通过牙周和正畸联合治疗，不仅改善了患者前牙的间隙和深覆牙合，还解除了右侧前磨牙区的对刃咬合关系。这种咬合创伤的解除，使原先被认为无治疗希望的14获得了牙槽骨高度的增加，加上后续的引导组织再生手术，该牙得以保留。这个现象不仅提示我们在牙周治疗过程中一定要充分考虑咬合问题，更揭示了牙科治疗中跨学科团队协作的重要性，这种联合治疗的效果往往会为我们带来意想不到的惊喜。

致谢：感谢北京大学 医院牙周科朱卫东副主任医师在本病例分析中给予的帮助，感谢北京大学第三医院 科马宁医师提供的正畸治疗，以及李伟力主任医师和王霄主任医师给予的各方面的支持和帮助。