姜婷教授

        陈延维教授

        作者简介

        姜婷，教授，主任医师，博士生导师。现任中华188体育平台论坛 医学会188体育平台论坛 修复学专委会、颞下颌关节病及咬合学专委会委员。1983年毕业于第四军医大学188体育平台论坛 医学系本科，1992年获日本东京医科齿科大学齿学博士学位。1999年起在北京大学188体育平台论坛 医学院188体育平台论坛 修复科工作，2010年起任博士生导师。2009年-2010年在美国华盛顿大学牙学院做高级访问学者。在国内外核心杂志发表专业论著50余篇，主编和参编专业书籍8部，翻译专业书籍或教材4部，拥有国家实用新型专利。担任《国际修复学杂志》(Int J Prosthodont)等多家杂志编委。

        陈延维，华盛顿大学牙医学院188体育平台论坛 修复科兼任助理教授，美国188体育平台论坛 修复学会(ACP)专家会员(Fellow)。1998年毕业于中国台湾省台北医学大学188体育平台论坛 医学院，2004年赴美国华盛顿大学深造，2008年取得188体育平台论坛 修复学硕士学位(MSD)暨专科医师资格(CertificateofProsthodontist)，同年获聘为华盛顿大学188体育平台论坛 修复科兼任助理教授。致力于种植修复及牙科美学方面的临床实践与研究，在国际杂志发表数篇文章及摘要。担任精萃出版社(Quintessence)出版的《多学科治疗计划》(第二版)(Interdisciplinary Treatment Planning Ⅱ)的共同作者。

        任何伟大的建筑，皆起始于一纸缜密规划的蓝图。遇到复杂的临床病例，比如牙列重度磨耗、多数牙残根残冠、错牙列的缺损等，最困难的往往是不知从何处着手来建立一个适宜的治疗计划。而复杂牙列重建修复计划的拟定，正如构思一幅工程的蓝图。治疗设计的优良直接关系到修复重建的效果和长期稳定性。

        修复重建的设计思路

        因为学术流派和习惯的不同，有多种制订修复治疗计划的思路。其中比较有代表性的，一是从美学入手，建立持久功能的设计理念;二是以恢复功能为主要目的，最终达成兼顾美观及功能的全牙列重建模式(表)。

        表 两种常见的修复重建设计思路

        从美学出发建立持久功能稳定的修复重建流程首先应确定未来全牙列修复体的外观，包括微笑曲线(smileline)、前牙切缘平面(incisalplan)、平面(occlusalplan)以及牙龈高度(gingivallevel)，再设计理想的咬合模式以恢复患者的咀嚼功能。选择适当的材料，再现牙齿的质地和生物力学结构，保持牙周的健康状况，预测修复效果，评估修复风险，判断患者的依从性，循序渐进地构思复杂病例的全口重建治疗计划。这种思路以美国华盛顿大学牙学院的弗兰克?斯皮尔(FranckSpear)医师为代表，他和多学科结合医师团队将这种修复理念演绎得非常完美。

        以恢复咀嚼系统功能为目的兼顾美学和功能的修复重建流程在全面检查患者口内外和全身健康状况后，从牙齿生物力学、牙周健康、美学、188体育平台论坛 功能等方面综合评估，做出综合诊断。判断哪些余留牙需要拔除，而哪些需要在修复前进行牙体牙髓、牙周、188体育平台论坛 正畸、预防、甚至188体育平台论坛 颌面外科等多学科治疗;是否需要进行颞下颌关节及咀嚼肌系统调整，咬合是否需要调整。之后，设计功能恢复样式，利用暂时修复体诊断功能恢复程度，确定相应的美学表现，推荐最终修复体材料和类型。

        这两种修复思路和流程对美学和功能的评价标准和实现手段都是相通的。医师可以根据自身水平，制订复杂程度和费用不同的几种方案备选。将所有方案和患者进行充分交流沟通，获得患者的书面知情同意后，选择并确认患者愿意接受的最终治疗方案。当然，在复杂的治疗过程中也会出现对原定治疗计划进行调整和修改的情况。

        美学分析

        美学分析主要是分析如何取得修复体与相邻天然牙列及牙龈结构的均衡协调，达到白、红色美学完美、和谐表现。

        微笑曲线

        牙齿美学分析的第一步是分析患者的上、下唇微笑曲线(图1)。依据显露的牙齿和牙龈程度，可将上唇微笑曲线(即微笑时的上唇高度)分成低、中、高三种。

        低微笑曲线线((lowsmileline)微笑时上中切牙暴露少于四分之三，完全不见牙龈乳突以及牙龈缘。

        中微笑曲线(averagesmileline)微笑时上中切牙露出大约四分之三，可见部分牙龈乳突，不见牙龈边缘。

        高微笑曲线(highsmileline)微笑时上中切牙、牙间乳突以及牙龈缘完全暴露。

        微笑曲线的高低影响全口修复重建的美学风险。

        高微笑曲线的患者往往承受较高的美学风险，术前的美学分析及治疗计划的拟定更应审慎。

        前牙切缘平面

        未来上颌中切牙位置(prospectiveincisalposition)的确定是全口修复的起点。可以参考患者的颜面中线，决定上颌中切牙切缘相对于上唇的露出比例(incisaldisplay)，并以此为基准点确定未来侧切牙和尖牙的位置，从而建立理想的前牙切缘连线(图2)。

        上唇的位置是一个动态参考点，随着笑容的程度的变化而变化。因此，决定上中切牙切端位置时，一般建议以下颌姿势位为静态参考点。

        另外，牙齿暴露量随着年龄增长而减少，年轻患者显露3~4mm，而老年患者往往不显露。这时可以根据患者的要求来调整上中切牙切缘相对于上唇的露出比例，然后决定侧切牙切端的排列。由尖牙、侧切牙、中切牙切端所构成的前牙切端平面最好能与患者下嘴唇的微笑曲线(smileline)达成均衡、协调的关系(图3)。

        图1 唇齿关系和上颌切牙的暴露程度

        图2 某60岁男性患者上颌前牙的切缘连线

        图3 前牙切缘连线和微笑曲线

        图4 患者后牙牙尖顶连线低于前牙切缘高度

        牙合平面

        后牙牙尖顶与前牙切缘的连线组成平面。

        复杂修复重建患者的咬合关系可以分为①前牙切缘与后牙牙尖顶在同一平面;②前牙切缘平面低于后牙牙尖顶连线组成的平面;③前牙切缘平面高于后牙牙尖顶连线组成的平面。

        咬合重建的目标是希望建立一个“齐平”的平面。如果不齐平，可以通过改变前牙切缘连接组成的平面或后牙牙尖顶连接组成的平面来进行修复设计。关键在于重建后上前牙切端相对于上唇的位置。如图4所示，患者前牙切缘的位置高于后牙牙尖顶连线，经美学分析，可以将前牙切缘下降1mm。

        牙龈高度(gingival level)

        图5  A 前牙大小尺寸的理想比例;B 按照理想比例进行

        诊断蜡型的雕刻;C 通过真空压膜法制作暂时修复体的模

        板，进行暂时修复体的制作

        图6 通过暂时修复体恢复预想的美学和功能(根据前牙美学要求和

曲线要求，进行诊断蜡型的雕刻。在基牙初预备后，用诊断蜡型翻制

模型并进行真空压膜后，复制复合树脂基质的暂时修复体，戴入口内后

观察并调整切缘长度、曲线和咬合接触，观察美学和功能的改善情况)

        通过美学分析确定前牙切缘平面，然后借助平面分析来改善前牙和后牙的相对位置。接着进一步详细分析前牙的长、宽比例(length-widthratio)。前牙理想的长、宽比例约为4:3。在如图5所示的病例中，由于长期的功能磨耗，患者的前牙较短，约成方形。但尖牙之间的距离是恒定的，如果不借助正畸治疗扩大尖牙间间隙，则前牙宽度相对固定。因此，增加或缩短牙冠长度是唯一的解决办法。对于该患者，在前牙宽度固定的前提下，增加前牙的长度是改善长、宽比例合理的方法。

        前牙长度可以通过往上(根尖方向)或往下(牙冠方向)增长，具体选择时仍然应依据美学分析结果。

        根据平面分析，该患者可以“往下”增长前牙切缘。前牙切缘加长后，在保持原有牙龈高度的前提下，使前牙长宽比由原来的1:1改变为趋近于理想比例的4:3。当然，如果美学分析的结果为保持原有切缘平面，则可以通过往根尖方向增加牙冠长度，改善长宽比例。

        功能再建

        修复重建治疗计划制订的第二步是思考如何建立适合的咬合形态，确保最终修复体的结构足以支持咀嚼时的咬合力量。

        在方案设计前，应该检查患者是否有颞下颌关节、咀嚼肌系统异常，垂直距离是否合适，上下颌位置关系(颌位)是否在生理状态，是否有最大牙尖交错，是否有咬合干扰。如果口颌系统功能有异常表现，应首先予以纠正，确保咬合状态处于稳定的生理状态后再进行上下颌的修复重建，完成适当的咬合形态。

        具体要考虑：①确定适当的咬合垂直距离以及令患者舒适的颌位关系，恢复良好的平面和曲线。②确定最大牙尖交错位(MIP)以及前牙对刃位(edgetoedge)，即所谓的静态咬合形态。③在两者之间建立适合的导引模式，即动态咬合形态。④评估修复后风险。

        在此，重点强调下修复后风险的评估和应对措施。患者自身咬合力和咀嚼功能影响着修复体的长期稳定性。患者牙列的磨损程度，反映了其咀嚼功能的高低。功能性高的患者，重建修复体后会承受较高的失败风险。

        分析患者牙列的磨耗形式(wornpattern)、磨耗程度(severityofwear)以及造成牙列动态性磨耗的原因，是成功修复的依据和基础，也是提高修复体成功率的关键。

        水平性磨耗起因于下颌过度的横向功能运动。拟定治疗计划的关键在于减小前牙引导(shallowanteriorguidance)，减少上下颌牙列的覆(verticaloverlap)，以使下颌能在水平方向上自由运动，避免上下颌修复体横向磨耗。

        垂直性磨耗多由于患者的神经肌肉功能运动类型偏向垂直性运动，牙齿的功能运动受到局限，磨耗常见于上颌前牙的舌侧以及下颌前牙的唇侧，造成覆加深。治疗原则在于增加牙齿功能性运动范围的自由度(freedom)或结合正畸治疗，增加上下颌前牙的覆盖，以使下颌功能运动有足够的活动空间，避免上下颌牙齿的垂直性磨耗。

        造成牙齿表面结构缺损的原因分为化学性因素(如酸蚀)和物理性因素(如磨耗)。分析牙体组织缺损发生的位置及形态有助于判别缺损的原因。

        化学性酸蚀或物理性磨耗造成的牙体组织长期丧失，会导致牙列的补偿性萌出(compensatoryeruption)，并伴随咬合高度改变。因此，无论是对于化学性因素还是物理性因素造成的磨耗牙列，全口重建修复工作都同样复杂。但修复体的预后会因磨耗的原因不同而不同。一般而言，对于动态物理性因素造成的磨耗，若最终修复体未能有效地建立适当的咀嚼功能，则修复失败的风险将比由静态化学因素造成的耗损更高。

        牙齿磨耗若起因于非自主下颌运动功能-神经生理因素，则在全口重建修复后戴平面咬合板可以有效缓解牙列磨耗;若过度牙齿磨耗是由不稳定的咬合关系或不协调的下颌功能运动引起的，则可借助修复体重建正确的咬合关系，来促使牙齿功能运动和神经肌肉的功能相协调，避免修复后的过度磨耗，确保最终全口重建修复体的成功。

        非自主的下颌副功能运动，如夜磨牙、日间磨牙以及紧咬牙多因为患者的心理以及神经生理功能失调。对于此类患者，即使通过修复体重建磨耗的咬合形态也并不会减缓其下颌过度运动的倾向。因此，在完成全口重建修复后，给患者戴咬合板是确保修复体长期稳定性的最佳方法。

        建立适当的咀嚼功能是修复重建磨耗牙列的首要目标，同时也是确保最终修复体远期成功率的基石。适当的咬合，意味着要建立与神经肌肉功能运动相协调的牙齿功能运动范围。利用个性化前牙导引平板(customincisalguidetable)记录患者现存牙列的磨耗轨迹，在新的全口重建修复体上复制三维的牙齿功能运动轨迹，可以有效建立和患者神经生理功能相协调的功能性全口重建修复体。

        生物力学及牙周状况评估

        在确定修复方案之前，应对余留牙的牙体、牙周健康及可能的修复体的生物力学条件进行仔细评估，确定哪些牙需要在前期进行牙体牙髓治疗、牙周治疗，哪些牙需要拔除，是否需要进行牙周或牙龈手术，是否需要通过正畸治疗矫正明显的位置或长轴异常等。

        在分析患者现有牙列的牙体组织结构能否足以支持未来修复体的功能要求时，应主要考虑2mm高的牙本质肩领效应(ferrule)和3mm以上的轴面固位壁高度。对于对188体育平台论坛 内一些预后不良的残根、残冠或牙周病患牙，应拔除还是积极综合治疗后继续保留并无明确答案。临床上，应根据对修复效果、美观、经济成本的影响、治疗的复杂程度以及患者的188体育平台论坛 卫生维护能力等综合考虑，具体问题具体分析。

        牙体缺损牙齿的保留价值

        在设计方案时，应评估哪些牙齿是因为结构缺损需要修复，哪些牙齿是为了达到美观或功能目标而需要修复，哪些牙齿因为结构缺陷或牙周支持丧失需要拔除而以种植体或传统冠桥修复。明确的牙齿保留或拔除适应证如下。

        需尝试保留患牙的情况①病变未严重到需拔除的程度;②患牙在牙列中处于重要位置，对整体修复方案有重要作用;③其余均为完整牙列;④出于美观要保留牙龈组织形态;⑤为提高修复治疗的预后，对于牙列末端的基牙应尽量保留，避免形成游离缺失;若患牙日后拔除可修理义齿。

        需拔除患牙的情况①患牙不能维持在健康状态;②拔除后可简化整体修复设计方案;③对整体修复的美观效果影响很大的患牙可考虑拔除后修复。④对于要作为活动义齿或固定义齿修复基牙但预后不确定的患牙，需慎重考虑，为避免修复体废用，可考虑拔除患牙，更改治疗方案。

        另外，对于预后较差或试保留失败后可能导致骨量不足，以致无法种植的患牙，也不主张极力保留。

        牙周健康的评估

        对于牙周情况，主要应评估基牙的牙周生物学宽度是否充分，前牙的牙龈缘连线是否正常、协调，是否需要进行冠延长术和牙龈修整成形术。

        维持整个牙列的长期健康比只考虑保留牙的数目更重要，应拔除治疗无效或不利于整体治疗计划的患牙。拔除重度牙周炎患牙对保存邻牙骨量很重要。一般来说，松动Ⅲ度，牙槽骨吸收达根尖1/3的患牙预后不佳，应考虑拔除。但目前，业内尚无公认的指导和预测牙周病患牙去留的准则。

        许多学者基于自己的研究提出了不同的牙周炎患牙拔除指征。

        麦圭尔(McGuire)评价预后较差的患牙为附着丧失大于50%，导致冠根比例差的患牙;根分叉Ⅱ度，不能自洁的患牙或根分叉Ⅲ度的患牙。齐茨曼(Zitzmann)等认为当探诊深度(PD)≥6mm，探诊出血，附着丧失>50%，根分叉Ⅱ或Ⅲ度时患牙预后较差。患牙缺乏足够的附着时预后差。

        法琼(Faggion)等认为初诊时，若患牙处于以下状态可考虑拔除：①PD>7mm;②松动Ⅲ度;③附着丧失>75%;④多根牙根分叉病变Ⅱ或Ⅲ度;⑤死髓及龋坏牙。

        研究结果显示，中度牙周炎患者剩余牙槽骨高度尚可，可考虑积极拔牙后种植修复;若进展为重度牙周炎，则牙槽骨高度已不足以进行种植，需尽量进行牙周治疗后积极试保留患牙，甚至争取保留牙根做覆盖义齿。

        比如Ⅱ度松动患牙，牙槽骨吸收达根中1/2，常规认为应当保留，但如果患牙导致整体治疗难度加大或患牙为上颌磨牙，牙槽嵴继续吸收会导致骨量不足，无法满足后期种植，则考虑及时拔除后种植。

        牙齿萌出、位置及长轴的评估

        检查是否有牙齿过度、不完全萌出或阻生，是否存在牙齿移位、倾斜、相邻牙间隙大等情况，这些是否影响曲线和美观，是否不利于牙周和牙体组织的健康维护，患者是否在意，是否愿意进行矫治。对于不能用正畸方法矫治或预后不良的牙齿可以依据上述原则保留或拔除。正畸治疗可以明显改善最终修复效果的异位或倾斜牙齿，建议积极采用正畸方法进行矫正。

        修复学生物力学方面的评估

        基牙牙周膜面积评估余留牙作为修复体基牙，其固位和支持是否充分，即基牙牙周膜面积是否大于等于缺失牙牙周膜面积，残根残冠的牙本质肩领高度是否足够，冠根比例是否足够等。

        残根残冠的去留对于残根可行桩核冠修复、覆盖或拔除，具体选择时应权衡利弊，区别对待。主要依据剩余牙体组织的量来抉择，若进行桩核冠修复，则至少需1.5mm高的牙本质肩领。对于牙本质肩领高度不足的残根或残冠，若冠延长手术后冠根比能在保持牙周生物学宽度的基础上，满足修复的生物力学要求，则可以保留，否则考虑拔除。

        上颌和下颌余留牙重要性的差异对于情况相同的上颌和下颌孤立余留牙，处理方法并不一样。上颌总义齿固位佳，可积极拔除预后不确定的患牙;下颌则需积极治疗，保留余留牙，对于牙槽骨吸收占根长1/3～1/2者，仍可截根做磁性附着体覆盖义齿，增加义齿固位强度。

        综合评估

        通过以上各项评估，在明确余留牙健康状态和去留后，确定需要拔除的牙齿，制定牙体、牙髓、牙周、正畸治疗计划，讨论修复治疗的类型以及确定是否需要进行种植修复等。

        然后给患者书面的治疗顺序和疗程表，协助患者开始修复前的治疗准备(如图7~12所示)。