表1 即刻种植修复后随访结果对比

表2 即刻种植修复后随访结果对比

        随着生活水平的提高，患者对188体育平台论坛 种植的期望已超越了仅仅是对缺失牙的修复，患者对缩短种植修复过程的需求，促进了即刻种植的发展。188体育平台论坛 医师在进行即刻种植治疗时，常发现各种远期问题，其原因及如何预防是种植医师的关注热点。本次华南188体育平台论坛 展“香港牙医日”特邀香港大学荣誉副教授，188体育平台论坛 颌面外科医师刘思乐分享其对即刻种植的临床思考，本期《今日188体育平台论坛 》即对刘思乐副教授关于“即刻种植成功的关键”的精彩讲座进行报道。

专家简介

        刘思乐，香港大学临床荣誉副教授，爱丁堡皇家金宝搏版本 院牙科院士，格拉斯哥皇家医学院牙科院士，香港牙医学院188体育平台论坛 颌面金宝搏版本 院士，在188体育平台论坛 种植领域尤其在美学区即刻种植领域有着深入的研究，同时对正颌外科、唇腭裂的治疗也有丰富的临床经验。

刘思乐副教授

即刻种植的发展

        188体育平台论坛 种植技术广泛应用于临床

        上世纪80年代尝试即刻种植

        上世纪90年代对唇侧骨缺损部位进行处理

        上世纪90年代末使用临时冠

        进行即刻负重

        2001年

        小直径种植体开

        始在临床中使用

        2007年

        平台转移种植体

        刘思乐医师介绍，188体育平台论坛 种植技术发展至今，已造福了无数的缺失牙患者，为他们带来了美学与功能上的修复;而随着生活水平的提高，患者对188体育平台论坛 种植的期望已超越了仅仅是对缺失牙的修复，患者对缩短种植修复过程的需求，促进了即刻种植的出现。

        即刻种植的出现最早可追溯到上世纪80年代;发展至上世纪90年代，出现了采用骨粉对1.5mm唇侧骨缺损部位的处理技术;在90年代末，在临床中医师们开始尝试使用临时冠进行即刻负重;2001年，小直径种植体开始在临床中使用;有学者通过研究指出，无论唇侧骨壁与种植体间的缝隙多小，都应该填充骨粉;临床中，有诸多医师采用结缔组织瓣的方法以解决种植修复中的软组织问题;近年来，为避免唇侧骨板的吸收，2007年有学者提出在临床上采用平台转移设计的植体。

        刘思乐医师指出，基于长期以来对即刻种植的临床实践，医师们发现在临床中即刻种植在为患者带来非常好的治疗修复效果的同时，也会出现一定的风险，如牙间龈乳头退缩、唇侧骨板的吸收、种植体外露或唇侧牙龈的退缩等问题。这些问题对于美学区即刻种植来说，都是非常大的挑战。

前牙美学区的即刻种植

美学区即刻种植的技术特点

        刘思乐医师对美学区即刻种植的三个技术特点总结为：

        ①具有技术敏感性，最终修复效果受医师因素影响;

        ②如果没能获得较好的条件，很可能即刻种植结果不甚理想;

        ③如操作发生问题，治疗结果将违背即刻种植技术本身的初衷。

美学区即刻种植的关键

        基于诸多对于即刻负重远期疗效的研究结果，刘思乐医师指出，美学区即刻种植最重要的关键有：合适的解剖生理条件、理想的植入三维角度以及种植体颊侧骨板具有充足的厚度。

美学区即刻种植的风险

        肯(Kan)等人在2009年发表的一项针对35个即刻种植植体的研究显示(表1)，在修复后，唇侧牙龈是不稳定的，其随时间推移较明显(42个月随访时唇侧牙龈退缩平均为0.6mm，80个月随访时为1.1mm)，42个月随访时牙间龈乳头退缩平均为0.5mm，80个月随访时为0.2mm。刘思乐医师指出，上述结果提示，在进行前牙美学区即刻种植时，即刻种植或对牙间乳头的高度是有利的(植体可对牙龈乳头起到一定的承托作用)，而其唇侧牙龈的高度具有一定的风险，故在进行即刻种植时，对唇侧骨板及牙龈的保留是非常重要的，这是医师们在进行即刻种植时需要注意的。

即刻种植与延期种植

        Kan等人对前牙美学区即刻种植与延期种植的修复效果也进行了对比，其结果如表2。可以看出，即刻种植与延期种植在唇侧牙龈组织、种植体存留率及骨组织吸收方面差异并不大，而为何在临床中常常会有医师发现自己所进行的即刻种植会出现各种问题呢?对于这种情况，刘思乐医师提出了“应维持种植治疗中黏膜、植体、骨组织及修复体间平衡”的观点。

图1  A、B两患者牙龈测量数据

图2 在制备种植窝洞时把握种植位置(稍偏腭侧)

前牙美学区的即刻种植

牙龈生物型不同美学风险不同

        不同的牙龈类型在进行即刻种植后的预后不同，医师们可能都已经了解到：较厚较平(弧度较小)的牙龈往往即刻种植修复后会有较好的预后，而波浪比较大(弧度较大)、较薄的牙龈，即刻种植后出现美学风险――牙龈退缩的比例则较高，这或许因为在这类牙龈中血管含量较少、血运不够丰富的原因。

        根据上述分析，在临床中医师们应注意：一是在进行即刻种植时对病例进行正确的选择;二是在与患者进行术前交流时，应告知其美学风险。如何判断牙龈生物型

        根据研究，一般牙龈厚度在0.7~1.5mm间，小于1.0mm者即为较薄的牙龈。那么，如何判断患者是较薄牙龈，还是较厚牙龈呢?常常有医师通过肉眼观察来判断牙龈的厚度属于薄还是厚，这是不准确的。

        在临床中，可以使用牙周探针插入龈沟，如果透过牙龈，能够看到牙周探针，则为薄龈型;对于已拔出患牙的牙槽窝，可采用直接测量的方法了解牙龈厚度。

        刘思乐医师介绍，其课题组对使用锥形束CT(CBCT)进行牙龈厚度测量的准确性进行了研究，结果显示医师通过CBCT影像判断牙龈厚度是较为可靠的，需注意的是应隔离唇部与牙龈。

不同牙位的牙龈生物型或不同

        刘思乐医师同时指出，不同的测量深度会导致对牙龈厚度测量结果的不同，如在距离龈缘1mm与距离2mm测量，牙龈的厚度具有一定的差异;即使是同一个患者，其不同牙位的牙龈生物型也是不同的，如96%中切牙为厚龈型，而仅68%的侧切牙为厚龈型;另外，两个患者在距离龈缘2mm处测量的牙龈厚度即使相同，其牙龈剖面形状不同，也预示着二者在即刻种植后的美学风险不同。对于最后一个观点，刘思乐医师举例说明(图1)，即虽然A患者与B患者在2mm处的牙龈厚度同样为1.5mm，而A患者X与Y的比例为0.86，B患者此比值为0.4，则判断A患者为厚龈型，其即刻种植后的软组织稳定性要优于B患者。

        综上，对于美学区的牙龈类型，中切牙与侧切牙应分别考虑，在中切牙中厚龈型较多;在判断即刻种植预后时，应结合牙龈厚度与牙龈类型考虑。

骨水平对即刻种植的影响

        既然即刻种植修复后有牙龈退缩的风险，那么应如何判断修复体边缘的位置，从而避免出现“黑三角”等问题呢?刘思乐医师指出，牙齿的生物学宽度为3mm，即牙龈顶端距离牙槽骨顶端为3mm，而在牙间龈乳头处，若有合适的牙冠支持，此数据约为4.5mm，我们可通过这一数据，来判断未来牙龈的高度，从而判断修复体边缘的位置。综上，如有合适的牙冠支持，唇侧牙龈跟牙龈乳头表现出的生理反应是不同的。

        对于不同的牙槽嵴高度，其即刻种植的美学风险也不同。刘思乐医师指出，对于正常及较高的牙槽嵴顶(牙槽嵴顶位置与龈缘位置不超过3mm时，牙间乳头位置不超过4.5mm)，后期软组织高度相对稳定;而对于此距离超过3mm的较低牙槽嵴处，其牙龈高度是不稳定的，医师们在种植前应注意了解患处牙槽骨的高度及位置。

修复体对即刻种植的影响

        在临床中，常有医师会遇到在拔牙和即刻种植时牙间乳头并无问题，而刚刚戴上临时修复体时却出现了“黑三角”。刘思乐医师解释，这个现象与修复体(临时牙冠)及牙龈生物型有关，正如上文所说――“如有合适的牙冠支持，唇侧牙龈跟牙龈乳头的反应是不同的”。在拔牙后，牙龈乳头会稍丧失一些牙冠的支持，而如果临时修复得当，此处牙龈乳头仍会有所恢复。

        根据研究，厚龈型的牙间乳头可恢复至4.5mm(龈缘距牙槽嵴顶的距离)，薄龈型的牙间乳头可恢复至3.8mm。角度及位置对即刻种植的影响

        种植时的近远中位置、颊舌向位置、植入角度及深度都将影响即刻种植的效果，理想的种植位置可避免植体对颊侧骨板的压迫，获得较好的初期稳定性，故选择正确的植体直径与植入角度是非常关键的。艾斯珀斯图(Esposito)及塔诺(Tarnow)等提出，在植入植体时，植体与邻牙间的距离应至少2.0mm，植体与植体间距离至少3.0mm，否则可能发生骨吸收。

软组织移植对即刻种植的影响

        2009年一项纳入30颗种植体(15例进行了软组织移植，15例为对照组)的研究显示，修复2年后，唇侧牙龈吸收在软组织移植组平均为0.8mm，对照组为1.5mm。

        另一项发表于2006年的研究显示，在进行软组织移植的种植修复病例中，18个月复查时，移植组骨丧失超过20%的有4例(n=19)，非移植组为12例(n=17)。