随着对颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders，TMD）研究的不断深入，已经明确TMD的发病具有以下特点：1）病因复杂：TMD属多因素致病的疾病。常见诱因有合因素、心理因素、代谢因素、免疫因素，还有其他如咬合过度（夜磨牙、偏侧咀嚼等），职业性劳损及不良姿势，关节形态发育异常，医源性因素等；2）个体差异：每个患者的病因可以不同，可以是单一因素也可以是综合因素致病，并且某一因素是该病的原因还是结果常常不能确定，如合障碍和心理问题可以是引起TMD的原因，也可以是其发展的结果；3）功能变化与病理变化可能不同步：TMD可导致口颌系统出现结构性、器质性改变以功能障碍为临床表现特点，但是，功能障碍的严重程度与病理生理变化程度往往有不一致性。

　　对TMD发病特点的深入认识带来了治疗理念的变化。首先，治疗目标由以前的纠正结构紊乱、恢复生理性结构和组织形态转变为以恢复正常口颌系统功能为目标；对于TMD三大主要症状之一的弹响，已经明确并非所有的弹响都必须治疗。其次，治疗主体已经由医生为主转变为以患者为主体，强调心理学和行为学治疗在TMD治疗中的作用，要求医生和患者共同面对和处理病痛。另外，单一的治疗方式转变为综合性治疗已取得更好的疗效；严格控制损伤性治疗，把非损伤性治疗作为TMD治疗的主要方式，进而减少组织损伤和其他不良后果。概括起来，TMD治疗的新理念是：采用可逆性、非创伤性的综合性手段恢复患者的正常口颌系统功能。

　　目前，TMD的治疗方法很多，如对患者进行医疗教育（心理疗法和医嘱）、各种理疗、局部封闭、肌功能锻炼、针对性药物治疗、肌电反馈治疗、关节腔灌洗、关节镜治疗、关节手术以及可逆性的牙合治疗（各种类型咬合板）和不可逆性的牙合治疗（调牙合、修复、正畸）等。在实践中应该针对患者个体的特性，采用综合治疗方案，并按一定治疗程序进行，即由简到繁，由可逆至不可逆，由保守至非保守治疗。

　　1． 心理与认知行为学治疗

　　心理与认知行为学治疗是建立在行为主义原理上的心理治疗技术。行为主义认为各种疾病都可视为某一部分的活动（行为）异常，是个体在其过去生活经历中通过某种条件反射、观察、模仿等学习方式而获得的，是对环境适应不良的结果，学习原理既适用于正常行为的建立，也适用于矫正各种不良或病态行为。认知行为学治疗是根据认知过程影响情绪和行为的理论假设，通过认知教育和行为技术改变患者不良认知的一类心理治疗方法的统称。认知行为学认为，认知活动决定人的情绪、动机和行为，同时行为的改变也可引起认知的改变，在身心障碍的发病、治疗及康复过程中存在大量消极、不合理的认知观念，错误的认知和行为的相互作用可导致不良的情绪和行为，而这不良情绪和行为反过来又会影响认知过程。这类治疗的目的是使患者逐步了解所患疾病的性质，发现和纠正错误的认知，解除或减轻精神因素的影响，使患者对自己的身体状况与健康状态有一个相对正确的评价。

　　临床实践证明，患者对TMD的认知程度、心理状况、自身的行为对其治疗效果具有重要影响，甚至有学者认为50%的疗效由患者自身决定。因此，在临床处理TMD患者的主诉时要重视患者的心理状况，有针对性地对患者的心理进行认知教育和行为学治疗。

　　1.1 认知教育

　　首先使患者对TMD有一个基本认识。

　　1.1.1 了解与疼痛有关的解剖位置：颞下颌关节的部位；主要闭口肌的位置：咬肌、颞肌前中后束、二腹肌等。

　　1.1.2 了解TMD的主要症状和表现，包括TMD患者的行为特征，让患者学会如何自我监控TMD症状：⑴记录因患病而受到限制的生理活动；⑵记录加重症状的活动、事情、行为方式等。运动过度：吃硬食、说话过多、大笑；不良习惯：前伸下颌、磨牙症、嚼口香糖；不良姿势：紧肩、用耳与肩夹电话机；不当活动：不当锻炼、唱歌、使用乐器；紧张：工作、家庭或其他方面的压力；情绪因素：焦虑、紧张、抑郁；其他原因：营养不良、睡眠不足、缺乏锻炼、咖啡因；⑶每天症状的表现特点。

　　1.1.3 监测症状（症状变化监测表）：记录目前最主要的症状1-3个；每日记录4次，包括睡前、起床前、午饭和晚饭；在0-10之间选择一个级别描述症状等级，“0”代表无症状，“10”代表最多或最严重，从0-10选择疼痛等级。

　　1.1.4 患者自我感觉TMD的主要原因和影响因素：如机械性因素、行为诱因、精神紧张等。

　　1.1.5 患者的治疗经历和效果；掌握患者就诊目的如获取信息、减轻疼痛、增加口颌功能（咀嚼、语言、微笑等）、恢复正常活动（社交、工作、学校）、缓解精神紧张及其他。

　　1.1.6 了解TMD症状具有可控性和一定的复发性，综合疗法具有较好的效果，自我治疗配合医生治疗会取得最好的疗效。其中，生物行为学方法是缓解症状的有效方法之一，可以由患者自我完成。

　　1.2 行为学指导

　　其目的是指导患者学会在日常生活中处理疼痛的方法和技术，包括让患者学会如何自我监控TMD症状。

　　1.2.1 自我保健技术：

　　⑴ 观察并纠正不良下颌位置：

　　保持上下颌牙齿分离（吃饭及吞咽时除外）和下颌肌肉放松；将双手轻轻放在面部两侧，使面部和颌骨肌以及额部、眼周肌肉放松；为了使颌骨肌放松，将舌尖置于下颌前牙后方并让其变得完全放松；每小时检查并纠正下颌位置；使下颌保持在放松位置前做几次张闭口运动可使肌肉更放松。

　　⑵ 纠正有害姿势及不良188体育平台论坛 习惯：

　　避免出现张口疼痛，避免过度大张口和左右侧动，不要使下颌保持在前伸或偏颌位；不要有意识地试图重复弹响、快速大张口或牵张下颌；通过坚持观察并纠正不良下颌位置来避免磨牙或紧咬牙；不要咬指甲、吸颊、口含铅笔、钢笔、针等物品；避免过长时间将颏部或面部倚靠在单手或双手上（人们常常在看电视、读书或开会时无意识地做出这种动作）；保持肩部向下和放松，避免不自然的位置如将电话夹在肩与耳之间。

　　⑶ 治疗性锻炼：

　　目的：增加关节韧带的运动范围，保持头-颈-颌的正确解剖位置，重建正常协调的肌功能，消除对组织产生牵拉的不良习惯。内容主要包括下颌牵张（伸展）锻炼，下颌反射性叩击锻炼，下颌自阻锻炼，下颌铰链张口锻炼，中线张口锻炼，头颈肩部肌肉锻炼，颈旋转锻炼，颈侧屈锻炼，颈前屈锻炼，头自阻锻炼，胸锁乳突肌锻炼，骨盆调整锻炼，脊椎伸展锻炼等。

　　⑷ 饮食注意事项：

　　建议进软食，并将食物切成小块以便能舒适地咀嚼；不吃或少吃生苹果、生蔬菜、坚果等硬脆食物；不吃或少吃牛排、橡皮糖、口香糖等不易咀嚼食物。

　　1.2.2 冷热治疗

　　目的：适当应用冷热治疗可以缓解疼痛和肌肉紧张。冷疗、热疗、冷热疗交替：因人而异。热疗：湿热敷布、热袋、热垫、热毛巾；每次15-30分钟，每天至少2次。冷疗：各种成品冷敷袋、用冰自制冷敷袋；每次10-15分钟，每天至少2次。

　　另外，医生通过电话或者邮件回答患者提出的问题并帮助解决的方法称为最小治疗接触（minimal therapist contact，MTC）介入疗法。在MTC的基础上应用认知行为学疗法可以明显改善TMD患者的疼痛频率和程度以及焦虑、抑郁、体重减轻等症状，并能降低患者的生活压力。MTC方法较临床介入治疗有诸多优点，包括减少患者就诊次数、提高患者（自我治疗）熟练程度、降低患者花销、便于推广、灵活性强等，对生活在偏远地区、没有保险或者医保较少的患者更方便，特别适用于恐惧门诊心理治疗的患者。

　　1.3 生物反馈治疗

　　生物反馈疗法属于认知行为学治疗的范畴，是一种心理生理自我调节方法，利用电子学仪器将人体察觉不到的与心理生理活动有关的身体信息（如肌电、温度、心率、血压、脑电等）加以处理、放大并以视觉或听觉的方式显示。经过反复的学习和体验，患者可以逐渐体会到引起肌电活动增高或降低的情况，进而掌握调节肌肉紧张程度的方法，从而放松肌肉以有效对抗紧张、焦虑、烦恼，并缓解与此相关的慢性疼痛。

　　生物反馈疗法包括EMG生物反馈法（如EMG反馈肌肉松弛训练）、厌恶生物反馈法（如味觉厌恶反馈纠正不良188体育平台论坛 习惯）等。

　　1.4 催眠疗法

　　使用催眠疗法对TMD患者进行保守治疗的研究发现，催眠疗法可以明显降低疼痛频率、疼痛持续时间以及疼痛强度，提高日常生活质量，在6个月后的随访中疗效依然较好。并且，催眠疗法可减少病人服用药物治疗的时间。有学者将TMD女性患者分为1小时催眠治疗组和1小时单纯放松休息组，每天3次测量疼痛强度，用数字等级评定量表（NRS）评定，发现催眠疗法可以有效降低复杂TMD的疼痛等症状。

　　2． 咬合板治疗

　　咬合板治疗是临床常用的可逆性咬合治疗方法之一，根据作者的研究，咬合板治疗TMD的临床总有效率为70-90%，其中，关节疼痛消失率为90%，肌肉疼痛消失率为84%，张口度恢复正常为64%，对关节弹响的治疗效果较差，消失率为38%。因此，咬合板是临床治疗TMD的有效方法。

　　2.1 咬合板的主要作用机理在于

　　2.1.1 调整咀嚼肌功能：通过加高咬合，使肌纤维被动放松；增加血供，从而加速代谢产物的排除；咬合板使肌肉脱离异常咬合的影响，恢复正常活动；通过牙周膜感受器的传入冲动和中枢神经系统的反馈性调节作用调整口颌系统肌肉功能。

　　2.1.2 暂时消除咬合异常：咬合板提供理想的咬合接触关系，暂时消除咬合异常；使异常肌功能活动消除，TMJ恢复稳定；通过咬合板调整肌功能的作用纠正肌功能紊乱所致的颌位异常；通过咬合板暂时调整异常颌位（ICP）。

　　2.1.3 调整髁突位置：增大关节腔间隙，减小腔内压力；减小下颌运动中髁突与关节盘及关节结节间的磨擦；减小对关节后区软组织的创伤；调整盘突关系。

　　2.1.4 精神安慰：即心理性调节作用。戴入咬合板后，患者对颌位及下颌运动的行为产生潜意识作用，从而闭口时减小异常或有害的肌活动。

　　2.2咬合板的常用种类及适应症：

　　根据咬合板的形式和功能，分为前牙接触型和全牙列接触型以及特殊接触型如枢轴型咬合板，可以制作于上颌或下颌，也可以使用软弹性材料制作。当需要戴咬合板行使咀嚼功能时可选择解剖型咬合板；当患者存在明显咀嚼肌紧张或伴磨牙症可选用Haley’s咬合板；如果拟利用咬合板调整盘突关系则可戴用前方调位型咬合板；枢轴型咬合板常用来治疗不可复性关节盘前移位伴绞锁患者，而治疗磨牙症选用软弹型咬合板。

　　2.3 咬合板的应用要注意到以下几个方面

　　2.3.1 高度：一般不超过颌间隙；但以放松肌肉为目的咬合板高度可超过颌间隙，最厚可达6mm，因为有研究表明，厚咬合板在缓解肌紧张、减轻夜磨牙、提高咀嚼肌的痛阈水平方面效果较好。

　　2.3.2 水平方向颌位关系：一般建立在正中关系位（后退接触位RCP），或牙尖交错位（ICP），或肌接触位（MCP）。作者认为，将水平方向颌位关系建立在MCP比较合适，即肌位咬合板(Muscular Position Splint)。因为多数TMD患者存在咀嚼肌功能紊乱，颌位也可能处于异常状态，在咬合板的治疗过程中，随着肌功能的调整，肌肉收缩产生的肌接触位终点发生变化，颌位改变；通过调磨咬合板以适应颌位的这种变化，最终使上下颌的接触关系建立在正确的颌位上。它与稳定型咬合板最大的区别在于其咬合关系的获得在口内而不是在合架上，即首先在口外制作咬合板基板，然后在基板上放置一层软自凝塑料，戴入患者口内，通过患者下颌的自主闭合取得上下颌的接触关系，咬合接触建立在肌接触位终点上；并且在治疗中可根据咬合变化不断调整咬合关系，使上下颌接触关系的建立更符合生理要求。但特殊目的咬合板的颌位则根据医生来确定。

　　2.3.3 戴用时间：针对磨牙症和单纯缓解肌紧张仅需夜间戴用；一般情况下，尽可能多戴用，但吃饭时取下；枢轴型咬合板、复位咬合板和永久性咬合板则须全天戴用。疗程根据不同情况而有所不同：枢轴型咬合板一般不应超过一周；前牙接触型咬合板限制在2-3周，如仅在夜间戴用可适当延长；全牙列接触型咬合板的疗程通常为12周内，但更长时间戴用不会有明显的副作用。

　　2.3.4 咬合板治疗的结束：咬合板是一种临时性的诊断治疗装置，能暂时隔断而非彻底消除咬合干扰。因此，通过咬合板缓解症状、查到咬合干扰因素后，应迅速制订下一步治疗计划，如调合、修复、正畸等，必要时可制作永久性咬合板。同时，应告诉患者经常性地定期复查，监测症状的变化。

　　咬合板在治疗TMD上有一定的临床疗效，但目前缺少设计完善的临床试验来证实咬合板的确切疗效。建议推行临床试验透明化，实施临床试验注册制度和高质量的随机对照试验（RCT），以便于总结咬合板治疗TMD的临床证据，提高TMD临床治疗水平。

　　3． 药物治疗

　　3.1 非阿片类止痛剂

　　治疗TMD最常用的是非甾体类抗炎药（NSAID），其代表药物是阿司匹林。NSAID具有止痛、消炎和解热作用。虽然阿司匹林是一种最古老的非麻醉类止痛剂，但由于它安全、有效、低费用，因而目前经常使用。其副作用是胃肠反应和出血倾向。另一种常用的止痛药是对乙酰氨基酚（扑热息痛），它是一种有效的解热止痛剂，但几乎没有抗炎作用，当无需抗炎或阿司匹林禁忌的情况下，扑热息痛常作为阿司匹林的替代药。由于对乙酰氨基酚抑制中枢部位前列腺素的合成，对外周抗炎镇痛作用较弱，因此专家们提出对乙酰氨基酚联合其他NSAID的用药方案，目前临床用来与对乙酰氨基酚联合治疗最多的NSAID是布洛芬。因为从作用机制来说，布洛芬能抑制外周前列腺素的合成，可弥补对乙酰胺基酚外周抗炎镇痛作用的不足；从安全性来讲，相对其他NSAID，布洛芬的不良反应最小。近年来最新研究表明西乐葆等选择性COX-2抑制剂和醋氯酚酸等有利软骨修复的新型NSAIDs也是很有潜质的新型抗炎镇痛药之一。

　　3.2 骨骼肌松弛剂

　　按其作用部位可分为两大类，作用于中枢和作用于外周性的骨骼肌松弛剂。在大鼠实验性合创伤模型中，应用肌松药丹曲洛林可拮抗合创伤引起的咬肌损伤，降低钙超载。在临床可经常使用的肌松弛剂为安定，虽然被归类为抗焦虑药，但主要通过其镇静作用，干扰肌痉挛-疼痛-焦虑-肌痉挛环路，因而具有肌松弛作用。

　　3.3 透明质酸钠

　　透明质酸钠是一种高分子多聚糖，由N -乙酰- D葡萄糖胺和D -葡萄醛构成，属于一种天然降解且可吸收的生物材料，是关节滑液中的主要成分之一，目前已广泛应用于肩关节病、膝关节病的治疗，它具有润滑、营养和维持渗透压的作用，并可阻止内毒素免疫复合物和炎症介质进入关节腔，能减少摩擦和创伤，从而有利于关节损伤组织的修复。透明质酸钠是一种胶冻状物，覆盖于创面，在组织表面起到室间阻隔作用，此外还能减轻疼痛，抑制软骨的降解退变，促使关节内滑液自身合成的增加并逐渐恢复到正常水平。另外，透明质酸钠也还可促进滑膜的修复，并可重复多次注射，而不损伤滑膜及软骨组织。临床证据表明，关节腔注射透明质酸钠治疗颞下颌关节紊乱病的疗效优于单纯进行关节腔冲洗，可明显改善患者开口度和疼痛症状的缓解；其中，关节上下腔同时注射较单纯上腔注射可更有效缓解患者的关节疼痛和改善张口度，该趋势在骨关节炎和关节盘不可复性前移位患者更为明显。

　　3.4 三环类抗抑郁药

　　抗抑郁药已越来越多地被应用于治疗慢性疼痛，并被证明对多种慢性疼痛有效，如原发性头痛综合征（偏头痛、紧张性头痛）、慢性骨骼肌疾病（肌筋膜痛、纤维肌疼痛），以及有些神经病理性疼痛（非典型牙痛、治疗后神经痛、损伤性三叉神经痛）。最常用于治疗慢性疼痛的抗抑郁药是三环类抗抑郁药（tricyclic antidepressants）。目前国内外在抗焦虑（邻甲苯海拉明枸橼酸盐）或抗抑郁药物(阿米替林)治疗TMD方面的研究都取得了较好效果。

　　3.5 中药治疗

　　有学者采用中药溶液湿热敷配合电脑中频药物导入治疗仪，可以起到扩张局部血管、调整血循环，解除局部肌肉痉挛、润滑关节的作用，从而治疗TMD，达到“通则不痛”的治疗目的。白芍对肌肉有松弛作用和抗炎作用；当归能活血化瘀，对平滑肌有解痉作用；桂枝有扩张血管、调整血液循环，解热镇痛的作用；鸡血藤能活血化瘀、扩张外周血管、增加血流量、降低血管阻力；元胡可以理气止痛，活血利气；甘草具有抗炎抗病毒和解毒的作用；全蝎能扩张血管，熄风止痛、解毒通路。上述中药材在治疗TMD过程中各种成分相辅相成。

　　3.6 雌激素

　　雌激素在TMD的发展过程中起着重要的作用。局部合成的雌激素对髁突软骨功能有影响。因此有学者认为，调节局部雌激素的含量和作用，是未来治疗TMD的可行方向。有研究采用172名受试者服用含有雌激素的药物，另外336名受试者不服用此药作为对照组，结果发现女性在外用雌激素替代疗法后肌肉和关节症状与对照组无明显差异，从而提出雌激素替代疗法不会增加妇女患TMD的风险。

　　4． 理疗

　　人体是一个开放的环境，在人类生命历程中不断与周围环境中的各种物理因子（光、电、声、磁等）发挥作用，促进了自身的健康发展。物理治疗就是利用人体的各种物理特性，采用各种人工物理因子预防、治疗疾病。物理治疗在TMD疾病的治疗中也得到了广泛的应用，包括电疗、磁疗、光疗、激光疗法、超声波疗法、温热疗法、冷疗法以及运动疗法。但是在临床选择的时候需要注意的是由于物理因子的种类繁多，性质各异，并且各种物理因子又有各种不同的反应方式，故其对机体的原发性作用机制是不尽相同的，且各有特点，因此每种理疗方法都有自己的特定适应范围，只有合适选择才能达到比较好的疗效。也有报道称可将几种不同的理疗方法联合应用，可更有效地缓解TMD、提高治疗效果。

　　5． 关节镜治疗

　　颞下颌关节镜分为诊断性关节镜和治疗性关节镜两种。诊断性关节镜顾名思义是用于诊断方面，包括取活检等；治疗性关节镜虽说不是能医百病（不是什么情况都适用），但对于反复疼痛、张口异常难以恢复的患者（可复、不可复性盘前移位，纤维性强直等）疗效确切。

　　6． 联合治疗

　　TMD的病因复杂、症状多样、病程长，因此，单纯采用一种治疗手段可能很难达到比较好的疗效。为了达到理想的治疗效果，首先应计划一个合理的治疗程序，不仅是治疗疾病，而且要去除各种致病因素，尤其在一个弹响、疼痛、张口受限几大症状并存的复杂TMD病例，要充分利用不同治疗方法的优点，采用多种手段联合治疗才能获得比较好的治疗效果。

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