病例基本情况

患者女性，38岁。主诉：上前牙出现烤瓷脱落，要求重新修复。

患者上前牙因轻度扭转错位，2007年于外院行烤瓷冠修复。几个月后出现牙龈红肿，刷牙、漱口出血，近一年来加重。

否认正畸治疗史。否认全身疾病。否认夜磨牙史。

临床检查及诊断

12~22烤瓷联冠修复，冠边缘不密合，龈缘外形不协调，牙龈红肿，22烤瓷冠崩瓷。根管治疗不完善，牙龈根尖部位有瘘管，X线影像显示11、21根尖有阴影。

上颌前突，上前牙修复体舌倾。

讲解

该患者的烤瓷冠为什么会出现崩瓷?为什么发生在牙颈部?

谭建国教授：除了瓷冠制作上的原因，该患者重度深覆，上颌前突，上颌修复体舌倾。前伸咬合时上前牙颈部应力集中，可能是颈部崩瓷的重要原因。

活髓牙冠修复前根管治疗的标准是什么?

董艳梅教授：因修复治疗需要可以意向性进行牙髓摘除术，但应注意把握适应证。以下情况活髓牙可以在冠修复前进行根管治疗：①牙体缺损过大需要进行冠修复，在去除龋坏组织后，洞底非常接近牙髓，这时候可以不必保守;②扭转或错位牙进行美学修复时，备牙量常常较大，预计牙体预备时可能会累及牙髓;③牙体预备过程中已经发生露髓。

牙髓组织具有防御、修复和牙本质再生功能，呼吁医师在临床上应恰当选择适应证，尽量保存健康的牙髓组织。

谭建国教授：从修复学科的角度，也倾向于尽可能地保留活髓。

相信随着修复学的发展，会有更多微创的修复手段出现，使备牙的量更少，创伤更小，备牙后出现牙髓问题的可能性更小。

多学科的观点：上前牙多牙修复应联冠修复还是单冠修复?

栾庆先教授：单冠更有利于菌斑控制、方便牙线的使用等，因此倾向于单冠修复。

施捷副主任医师：从正畸的角度来说，也倾向于单冠修复。以这例患者为例，之所以发生颈部崩瓷，跟咬合创伤有很大关系，因此建议先进行临时的单冠修复，通过正畸方式解决咬合创伤等问题后，再进行最终修复。

董艳梅教授：临床上经常遇到联冠修复中因一颗牙发生根尖周病变，却不得已需拆除整个修复体多颗牙牙冠的情况，增加了患者后续治疗的时间和经济成本。因此，如非必要，建议还应单冠修复。

谭建国教授：上前牙多牙修复时也应尽量选择单冠。联冠虽然有一些固位优势，但同时会带来很多问题，例如牙周的清洁问题、修复体的受力问题等，弊大于利。只有在牙周支持力非常低，修复体联合起来后提供支持的优势远远大于其所带来的害处时，才考虑选择以牙周夹板的形式进行修复。

根管再治疗的指征和方法选择?正畸对牙髓状态的要求是怎样的?

董艳梅教授：修复前如有以下情况，应考虑进行根管再治疗：①X线片显示前次根管治疗不完善;②X线片显示患牙根尖周新增病变或根尖周病变范围扩大或未见缩小;③患牙在前次根管治疗后长期有症状或临床体征。

要明确的是，首次根管治疗失败后原则上应首选非手术根管再治疗。根尖手术原则上应该在完成完善的根管治疗后进行。

施捷副主任医师：正畸治疗更关注牙周膜是否完好，如果牙周膜完好，牙齿都是可以移动的。

修复后牙龈缘红肿、肥大的问题

栾庆先教授：修复后龈缘红肿、肥大可能的原因有：第一，冠边缘不密合，或者冠外形不良;第二，存在粘接剂溢出等异物;第三，侵犯生物学宽度。临床上遇到的具体问题应具体分析，确定病因后，针对病因治疗才有效。

因修复体侵犯生物学宽度引起的龈缘红肿，无法通过牙周基础治疗解决，只能重建生物学宽度;冠边缘不密合会造成局部菌斑滞留，造成局部牙周炎症，破坏牙周组织;另外，修复体边缘不移行，形成台阶，也会造成菌斑滞留。