专家简介

张惠，现任第四军医大学 医学院麻醉科主任，主任医师、教授、博士研究生导师。现任中华 医学会 麻醉学专业委员会候任主委、中国生理学会疼痛转化医学专业委员会委员、中国药理学会麻醉药理学专业委员会委员、中华医学会麻醉学分会五官科学组委员、陕西省医学会麻醉学分会常委、西安医学会麻醉学分会副主任委员等职务。

长期从事 颌面外科麻醉，擅长小儿麻醉及困难气道的处理，拥有美国齿科镇静镇痛证书，对 舒适化治疗有较深的造诣。目前主要从事麻醉药物对小儿神经发育影响的基础研究。发表学术论文60余篇，以第一作者或通讯作者发表SCI收录论文12篇。目前承担国家自然科学基金面上项目2项，国家科技重大专项军队特需药品专项1项，陕西省科技统筹创新工程项目1项。主编著作2部、副主编1部、主译1部、参编8部。

舒适化治疗平台

全身麻醉下儿童牙病治疗的需求日益增长。以第四军医大学 医学院为例，我们从2011年开始开展该项治疗，仅2015年就开展了700多例，需要治疗的患儿通常要等待半年左右时间。近年来，全院发展最快的也是儿童 科和 麻醉科。这有赖于 麻醉医师与儿童 医师的密切合作，共同促进了学科的发展。

全身麻醉下儿童牙病治疗的关键首先是要确保患儿安全，但在实际治疗过程中还存在一些不可控风险，即使在美国经过专业培训的医师处理起来也不能保证百分之百成功。因此，保证儿童患者的安全(peadiatric patient safety)、不予伤害(first，do no harm)仍是目前最重要的任务。在此基础上才能实现安全的 舒适化治疗。

其次，目前还没有相关规范，包括管理模式、人员素质、药物使用流程等。镇静镇痛专委会的成立必将推动这一问题的解决。

构建门诊 舒适化治疗的安全体系

构建 舒适化治疗的安全体系关键是要完善安全系统、提高“人”的能力。

完善安全系统我们必须建立安全系统，因为是人就会犯错误，构建安全文化，防患于未然。为此，我常用“海恩法则”来形容建立安全体系的重要性。海恩法则由飞机涡轮发明者德国人帕布斯?海恩提出，是一个关于航空界飞行安全的法则。该法则指出：每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。该法则告诉我们，任何事故的背后均有征兆，而征兆背后有苗头，我们一定要关注细节，因为细节决定成败，成败关乎安全，安全维系生命。

建立以麻醉科主导集中管理模式的镇痛镇静中心很有必要，这也是适合我国的管理模式。因为麻醉科医师掌握着镇痛技术、监测技能、气道管理、急救复苏等相关技能，可以保证其更好处理险情，进而保障患者的安全。麻醉科医师肩负着术前评估、术中监测、镇静镇痛实施、术后恢复等各个环节的任务。

此外，应建立和完善临床操作和监护规范制度。例如，明确规定术中进行的标准五项监测，急救车、除颤仪等为标准配备，实行门诊三级医师负责制，明确规定不同级别的医师可开展的医疗活动范围、出现问题后逐级上报制度等，建立和完善临床操作、监护、管理制度。

提高“人”的能力医师的能力是保证安全的重要环节。医师掌握和提升相关技能的最好办法只有通过培训和学习来实现，我院2010年与美国 麻醉与镇静镇痛促进会合作，成立中美 镇静镇痛培训中心，2013年依托西京医院临床技能培训中心进行心肺复苏培训，考试合格后可以获美国心脏病协会的心肺复苏证书，每年举办中美 麻醉与镇静镇痛论坛及培训班。除此之外，我们还常规化开展危机化模拟培训，提高医师在遇到危机时的处理能力。

总之，构建 舒适化治疗平台，既要构建安全体系、完善安全系统，又要提高“人”的能力。

全麻下儿童牙病治疗路径

术前评估及宣教术前应进行术前评估及宣教，包括 健康评估、患儿依从性评估、患儿身体状况评估、相关文书及宣教等内容。患儿身体状况评估包括：选择美国麻醉医师协会(ASA)身体健康状况分级Ⅰ和Ⅱ级的患儿、气道通畅情况、体重应>10kg、无呼吸系统疾病，常规进行胸片、肝肾功能、出凝血时间、感染指标等实验室和辅助检查。

术前做好准备工作实施全身麻醉前，先让孩子学会吹“气球”，即熟悉面罩、储气囊等，以减少恐惧。由患儿家长陪伴进行吸入诱导，等患儿“入睡”后开放静脉，我们一般使用可视喉镜经鼻腔插管。诱导阶段常使用的静脉麻醉药有丙泊酚：2.5mg/kg、芬太尼0.01~0.02μg/kg、顺式阿曲库铵0.1mg/kg等。维持阶段，单纯吸入3%的七氟醚即可。

总之，在治疗的任何阶段，包括诱导和苏醒阶段，应确保患儿的舒适化。整个过程，患儿就像经历了一场充满香味的美妙之旅，在美妙的睡梦中完成所有治疗操作。

麻醉并发症的原因从临床经验来说，医师只要进行规范化操作，就不会出现严重的麻醉并发症。当然，患者偶尔会有气道的轻度反应，术后进行雾化治疗，大多很快缓解。据文献报告，麻醉并发症的原因主要为以下6个方面：实施麻醉前评估不充分，患者选择不当，麻醉管理不善、术中监测不力，术后复苏过快，未及时识别并发症以及采取不当措施。上述6个方面，我们在临床上必须时刻予以警示。

全麻对小儿神经系统发育及智力是否有影响?该问题是医患双方均关心的问题。虽然有动物实验表明，麻醉药对动物大脑的发育有一定影响。但根据PANDA、GAS等国际多个临床研究中心的报告，现在还不需要改变我们的临床实践，因为尚无充分的科学证据。但我们认为全身麻醉下 治疗的选择，需要权衡其风险和获益，如果患儿龋齿严重，不治疗会影响其营养摄取和发育，这种情况下主张采用全身麻醉下牙病治疗。当然，目前很多还是未知的，尚需要进一步的研究。

全身麻醉下儿童牙病治疗的关键是要保证儿童患者的安全(peadiatric patient safety)，实现“平安着陆(landing safely)”。请记住这句话：“‘医师，请记着我买的可是一张往返机票(Doctor，remember I bought around trip ticket)!’”。(本文由乔朋艳根据张惠教授讲座内容中整理，张惠教授审阅。)