高学军，北京大学 医学院牙体牙髓病学教授、博士生导师、主任医师，兼任北京大学(医学部)学术委员会委员。中华 医学会理事(第二、三、四届)和第四届(2011-2014)牙体牙髓病学专业委员会主任委员。

从事 医学的医教研工作40余年，主要研究领域包括龋病、牙体粘接修复技术和 生物矿化。曾承担和主持多项国家与部门的科研项目，获得多项科研成果，其中牙釉质脱矿与再矿化机理的研究、牙菌斑成分与龋易感性的研究成果曾获中华医学会优秀论文奖(1987)，欧洲龋病研究组织学术论文奖(1993)，中国教育部科技进步二等奖(1998)，北京市科技进步二等奖(2002)和中华医学科技进步三等奖(2002)。主编专著3部，参编专著12部，在国内外重要学术期刊以第一作者和责任作者发表论文120余篇，同时参与国内外多本中英文杂志的编辑与审稿工作。

现实临床工作中越来越重视“术”，分科越来越细，看病越来越复杂，而对疾病的控制，特别是对 常见病――龋病和牙周病的控制明显不足。 医师应以疾病控制为考核点，加强龋病的临床管理，将疾病风险评估与预防的理念、疾病预防措施和个性化整体治疗设计融为一体，纳入到 医疗临床各项工作中，达到提高疗效、提高效率的目标。

龋病仍是世界范围的健康问题

近三十年， 医学在技术领域取得了非常大的发展，利用新的技术解决了很多“老”的问题，比如复合树脂粘接修复技术微创修复牙的缺损，根管治疗技术保存失去牙髓的患牙、牙种植技术修复缺牙，这些技术的发展得益于学科的分化。

但分科越来越细，不仅可能使看病越来越复杂，也容易使 医学陷入“头痛医头，脚痛医脚”的误区，不利于从整体上考虑问题和设计治疗。 医师应以疾病控制为考核点，加强对疾病的临床管理，而不仅仅追求技术的华丽。龋病是可以控制的龋病控制是有成功范例的。

据文献报道，在1965-1993年的近30年间，荷兰12岁年龄段的龋失补指数(DMFT)从8降到了1;瑞典一个社区12岁年龄段的龋失补牙面(DMFS)数，在1964年为40，到1994年时降为了0。这些成功的案例证明了龋病可防控。

但是，全球范围内的龋病防控现状并不乐观。

2013年，英国学者调查了一组最常见的慢性疾病，探索全球范围内对人类造成最大经济负担的医学问题[JDentRes.2013,92(7):592]。结果显示，全球超过半数人口患有 疾病，35%的人患有龋病。

龋病仍然是全球列于首位的疾病负担。龋病未得到有效控制的原因龋病未得到有效控制，下述原因不可忽略。

首先是与牙体修复有关的继发龋，继发龋是牙体修复失败的首要原因。布兰斯勒(Brunthaler)等2003年发表的研究调查了复合树脂充填体的寿命。共纳入24项研究，其中13项追踪3年，7项追踪10年，发现复合树脂充填修复失败率为0%~45%，首位原因是继发龋[Clinical OralInvestigations.2003,7(2):63]。唐三保等在《1800颗后牙窝洞修复继发龋发生的调查分析》[临床 医学杂志.2000年第16卷第3期140-141]一文中，报道了继发龋与牙体修复时间的关系，发现牙体修复3年后，超过1/3的修复体再次发生龋齿。

目前的粘接材料和技术虽说已经达到了临床可信赖的水准，但其临床效果更依赖于术者对材料的正确理解和正确使用。

其次是与义齿修复相关的继发龋。义齿修复时卡环的位置，邻牙连接的位置非常容易继发龋病。

再次，正畸过程中也容易造成早期龋的发生。格雷列克(Gorelick)等1982年研究发现，正畸结束后60%的病例发生龋前白斑(龋前状态)[AmJOrthod.1982,81(2):93];布尔斯马(Boersma)等2005年研究发现，正畸结束后97%的患者出现龋前白斑[CariesResearch2005,39:41]。

此外，更多 状况改变可诱发龋或继发龋。

因此，仅靠修复龋洞并不能治愈龋病，应将龋病作为疾病而不单纯是单一的龋洞来处理。综合防治龋病需要建立一个体系，包括 卫生指导、限制糖消耗、局部应用氟化物以及完善的 治疗等。

最重要的，作为 专业人士需要充分认识龋病发病机制的复杂性和多因素性。

对龋病的正确认识

正确的疾病控制策略来自对疾病的正确认识， 医师要明确：①龋病是疾病，其结果是龋齿;②多种因素综合作用导致龋发生;③要从控制致龋因素入手，控制龋病。没有人可以对龋病有天然免疫，因此龋病的防控需要全民努力。就现阶段而言， 行业自身对这些问题的重视和理解显得更重要。不管在日常临床工作中从事哪个亚专业，都应把对龋病的控制放在第一位。

龋病的致病因素

龋病的三环学说或四联因素学说(图1)中，致龋菌是最主要的因素，是病源性因素。牙齿表面刷干净以后，很快形成一层唾液薄膜;致龋菌通过唾液薄膜在牙齿的表面聚集，形成菌斑;菌斑聚集成熟以后利用外界的糖代谢产生酸，酸能溶解牙齿中的矿物质形成龋坏。龋病的形成过程见图2。

氟的抗龋机制

发现氟化物对龋齿的抗击作用是过去100年 医学界对人类的最大贡献。牙釉质虽然是人体最硬的组织，但在 环境中却是“弱不禁风”的。正如糖、盐在水中溶解取决于饱和度一样，氟化物的存在能降低牙齿表层釉质的溶解度并促进釉质再矿化。相同酸度，如果存在氟化物，牙齿的溶解度降低，不容易发生龋坏。

事实上，牙齿表面的牙菌斑很难保证彻底清洁干净。如果菌斑中存在一定量的氟化物，当酸脱矿发生时，就可以抑制牙釉质的溶解。所以氟化物在牙齿的保护当中起着至关重要的作用。因此，从预防的角度考虑，首先，应该使牙齿经常处在含氟化物的 环境中，比如每天用含氟牙膏刷牙、局部涂氟等;然后，在诊所或医院进行 疾病治疗之前应该进行龋的风险评估，常规使用局部氟化物。同时， 医师在临床工作中需要对患者进行具体的 卫生指导。

微小龋坏发生后，暴露在氟化物中，也可以在一定程度上使龋坏逆转。比如正畸患者或者长期卧床的患者牙齿出现白垩色改变后，首先应该去除致病条件，将菌斑清除干净，然后椅旁使用氟化物三个月一次或一年两次，可能逆转早期脱矿情况。

龋病的综合管理

为什么要进行疾病的综合管理?

如果把疾病比作一条河，不断有人掉入河里，医师如果只能像职业打捞师一样，每天在下游打捞，这些掉入河里的中可能只有1/3幸存，还有1/3受伤，1/3遭遇不幸，治愈率很低。我国慢性疾病的治疗就是这样一个状态，而对 的慢性疾病，例如龋病和牙周病更是如此，大家都把精力放在了“打捞”上。疾病的综合管理就是在上游控制掉入河中的风险，因此必须建立一个综合的管理体系，这个体系既需要顶层设计也需要 医师的理解和执行。

综合龋病管理体系的建立需要遵循4P结合原则，即促进(Promotion)、风险预测(Prediction)、预防措施(Prevention)、个性化处理(Personalization)。4P原则不是一种技术，而是疾病管理的理念。

健康促进和 每位 医师都应该有健康促进的理念，具体做法包括①全面理解龋病机制;②区分布置各种文宣资料;③充分利用椅旁教育。

利用椅旁进行 科保健指导，时机最恰当，效果最好，因此，医师需要担负治疗与 的双重职责。

术前疾病预测与风险评估 医师在治疗前需要对所有 治疗进行龋病风险评估。龋病的风险因素包括①菌斑滞留;②牙发育不良;③唾液量改变;④糖消耗不当;⑤无氟的接触;⑥以往患龋经历;⑦ 内的治疗装置等。

预防措施应将龋病防控措施纳入所有 治疗计划与措施中。佩戴牙科治疗装置时的龋病预防考虑包括：①材料的考虑;②减少菌斑滞留;③抛光暴露的表面;④加强局部用氟。佩戴可摘局部义齿时要考虑易患龋的区域，如与活动义齿或卡环接触的牙面等。对于固定义齿则要考虑牙冠边缘的适应性，含氟粘接剂、玻璃离子粘接剂的早期发现与处理等。佩戴正畸装置也会增加患龋风险，因此需要考虑①改进材料和技术;②有效清洁;③局部用氟;④密切观察。

个性化处理对龋病的综合管理还要求制定针对每个个体的具体方案。包括告知患者、指导患者的自我防护，复诊时检查患者的依从性等。

此外，在技术层面，实施合格的牙体修复也非常关键，治疗时要做好以下这些环节：①正确辨认龋损组织;②减少边缘渗漏;③获得良好的邻面接触;④获得光滑的表面;⑤封闭点隙窝沟;⑥常规用局部涂氟等。

结语

相信每一位 临床医师都是以助人的愿望开始 诊疗并为此而不断付出。但有时，继发的龋病和牙周病会使 医师所有的努力毁于一旦，因此，希望 医师把龋病的临床防控放在首要的位置，牢牢掌握龋病综合防控要点，包括①术前危险因素分析评估;②椅旁教育指导;③治疗中防控措施;④合格的牙体修复;⑤患者个人 清洁的依从性和有效性;⑥局部用氟;⑦定期检查与改进。(本文由吴立平根据高学军教授讲座内容整理，高学军教授审阅)