影像学方面

        全口根尖片检查未见明显牙槽骨吸收，结合口内检查，牙周情况健康稳定(图14)。

        曲面体曲面体层片检查层片检查未见明显颌骨异常(图15)。

        双侧关节锥形束CT检查右侧髁突骨皮质增厚，左侧髁突后移位(图16)。结合临床检查，开口度、开口型正常，无关节弹响，关节及咀嚼肌无扪痛。

        诊断

        ①17~27牙体组织缺损;②酸蚀症(患者牙体组织缺损的位置特征为上牙舌侧及面最为严重;询问病史得知患者有胃食管反流以及进食大量碳酸饮料的习惯，这也是导致患者牙体组织缺损的直接病因);③骨关节病(请关节科会诊，目前患者的骨关节病情况稳定，且无临床症状，无需治疗)。

        治疗设计

        首先应去除病因：消化科治疗胃食管反流疾病，戒除一切碳酸饮料;其次，针对牙体组织缺损的治疗，从美观、功能以及微创三方面进行设计。

        美学设计

        ①根据面中线及瞳孔连线确定平面及上前牙中线(图2);②根据牙齿的正常长宽比、比例关系及切缘连线与下唇缘的位置关系初步设计上前牙的形态及切端位置(图17);③将设计结果量化，并将其转移至模型(图18);④根据医师的设计及量化结果指导技师制作诊断蜡型(图19);⑤根据诊断蜡型制作口内诊断饰面(mock-up)，并验证美学设计，切缘连线与下唇连线协调一致(图20)。

        45°仰角，切缘连线与干湿交界线协调一致，唇舌向位置理想(图21);切缘尖角的形态良好，左右对称协调，牙齿的轴向对称协调(图22);牙齿的比例关系协调(图23)。

        13龈缘位置虽略高，但患者自觉不影响美观，不愿意进行牙周手术进行改善(图24)。

        通过口唇支撑情况、发音、功能运动辅助评价切缘长度及唇舌向位置。

        功能设计

        患者前牙切咬功能以及后牙咀嚼功能受损主要由牙体组织缺损引起，恢复功能就需要恢复缺损的牙体组织，而牙体组织缺损的恢复需要考虑①上下颌之间的关系：水平颌位关系+垂直距离;②上下牙列之间的关系：正中、前伸、侧方咬合设计。

        上下颌关系之水平位置关系进行咬合重建时可以考虑在正中关系(central relation，CR)位建，也可以考虑在最大牙尖交错位(maximum intercuspation position，MIP)建。

        本病例考虑在MIP位置建，基于以下几点考量①通过诊断蜡型及mock-up发现MIP位置可以满足修复需要;②现有咬合关系稳定，关节检查无症状，无需改变水平位置;③分区段修复，治疗过程中保持位置参考点始终存在;④本病例若在CR位建会导致上前牙形态过突;⑤有文献支持。瑞士日内瓦Belser课题组对重度酸蚀症患者在MIP位建，证明其有效性。

        上下颌关系之垂直位置关系本病例拟对患者的垂直距离适当抬高，考虑要素有①患者后牙区虽然有牙体缺损，但仍有咬合接触(图11)，如果不进行咬合抬高，需要进行正畸压低或者磨除部分牙体组织才可以获得修复空间。正畸治疗需要延长治疗周期，磨除牙体组织则需要破坏部分健康牙体组织，故此两种方法不予考虑。②患者的面下1/3距离略有不足，鼻唇沟略深，适当抬高垂直距离可以改善面容。

        垂直距离抬高可以采用的方法有①垫抬高法：此法为活动义齿，患者不适感强，而且美观欠佳。②间接法树脂粘接抬高：此法费用高，修复材料有最小厚度要求，需要牙体预备。③直接法树脂粘接抬高：直接法无法良好复制诊断蜡型的面信息。

        本病例采用导板(index)辅助下的直接树脂粘接抬高，是一种固定抬高方法，使用index可以精确复制诊断蜡型的面信息，简单，花费小，结合了上述三种方法的优点。缺点在于抬高树脂在最终修复时不易去除(图25)。

        确定咬合抬高方法后，进一步确定咬合抬高的量。

        已有系统综述表明，使用固定抬高的方法，抬高量在2~5mm之间，100%的患者在2~7天都可以适应(AbduoJ2012)。本病例在前牙区抬高量为2.5mm，为满足修复需要的最小量，患者在口内适应的时间为2周。

        上下牙列之间的关系正中：前后牙均匀接触;前伸：多颗前牙均匀接触，后牙脱离;侧方：尖牙保护。

        微创设计

        后牙区粘接修复较传统冠修复可以保存更多健康牙体组织(图26);前牙区采用唇舌侧贴面分别修复，可以保存邻面的牙体组织不被磨除(图27)。

        治疗步骤

        后牙咬合抬高

        首先通过mock-up验证美学设计，然后制作透明硅胶导板用于后牙咬合抬高，使用直接法树脂粘接抬高后牙咬合，在口内验证抬高后的垂直距离(图28)。

        前牙区修复

        后牙咬合抬高两周后，患者无主观不适，开始正式修复前牙区。

        包括①彻底清洁牙面，使用即刻牙本质粘接技术，以增强舌侧暴露牙本质区域的粘接效果。②舌侧的牙体预备仅限于釉质环的位置(图29)，磨除少量锐利牙体边角。③间接法制作舌侧树脂贴面(图30)，口内粘接。④唇侧贴面开始牙体预备前，再次制作口内mock-up，患者确认后，指导牙体预备(图31)。⑤间接法制作唇侧瓷贴面，然后进行粘接。