李建军在专家访谈录现场

目前，脊柱脊髓损伤仍然是一种没有有效方法治愈的严重创伤，其可对患者造成不同程度的功能性损害，不仅严重影响患者以后的生活质量，甚至可能危及生命。所以一旦遇到这种情况，无论是医生还是患者，都非常希望尽早获知损伤的程度及如何进行康复治疗。今日，我们有幸邀请到了中国康复研究中心北京博爱医院院长李建军教授做客专家访谈录，和我们谈谈有关脊柱脊髓损伤及康复治疗的相关知识。以下为访谈录实录》》》

：一旦发生脊柱脊髓损伤，不论医生还是患者，都希望能够尽早判断损伤的程度以及预后。请问，目前国际国内有没有一个好的程度及预后判定的标准？

李建军教授：这是一个非常好的问题。在我们国家，脊柱脊髓损伤的治疗逐渐被大家接受，并认识到它的重要性。三十年前，在综合医院，脊柱脊髓损伤一旦发生，病人送到医院解决的主要方法就是手术。对脊髓损伤全面系统的管理治疗，在我们国家，也只是最近的十几年的事。对脊柱脊髓损伤的治疗我们需要一个标准化的工作。在治疗上，首先要明确诊断的方法和诊断的标准。目前在国际上，脊柱脊髓损伤神经分类叫ASIA，是美国脊髓损伤协会的一个缩写。ASIA这目前推荐于全球范围内，为共同使用的一个分类标准。

ASIA分类，最早于1982年在国际学会被提出，随后，1987、1990、1992、1997、2000，直到2006年总共进行了6次修改完善，每一次的完善对脊柱脊髓的治疗都是一个很大的进步，对指导这方面的治疗在全球都是非常有意义的一项工作。ASIA的不断更改，也说明脊柱脊髓损伤的分类是非常难的工作。分类的不断变化说明在这方面的发展也是具有潜力的，所以ASIA的分类经过6次不断的更新，目前世界上使用的2006年的版本，由我和周教授一起翻译出来，现在通过人民卫生出版社正式在全国发行的一本小册子。实质上把他们的内容全面准确地翻译出来，今天我想利用这个机会给大家介绍一下ASIA分类的最基本的概念、方法、内容。首先要提到的是ASIA里边国际通用的定义：在这方面，从大众来讲，目前的定义比较乱，最常用瘫痪，还有截瘫等。实际上，脊髓损伤这方面名词，国外与国内一样，也在不断变化。过去叫的截瘫、瘫痪、麻痹等等，目前逐渐规范为两类，一类叫截瘫，是目前社会上最常用的一个名词。对颈段脊髓损伤，我们有些百姓也叫截瘫，比方说“他瘫了”就是“截瘫”，像一些颈椎损伤，叫它截瘫。实际上根据不同的节段和水平，命名是不同的。比如：胸1以上的叫四肢瘫，波及四肢，不仅仅是损伤平面以下的下肢，所谓下肢就是从这一下都瘫痪了。在定义或者名词的使用上，作为专业技术人员要准确地使用这些专有的名词，是非常重要的。四肢瘫这样一个名词，实际上由椎管内的颈段的脊髓神经组织受损，而造成的颈段的运动和感觉功能的丧失，其造成的障碍很明确，即所支配的部位和相关的肢体，上肢包括上臂、前臂和手，都可能因为颈段脊髓的损伤造成相关的感觉和运动的障碍。同时还有一些盆腔脏器的功能。因为颈段损伤以后，下位支配的脏器，功能也会发生相关的障碍，像括约肌的功能障碍，膀胱、直肠功能的障碍等等，我想这些都会引起一系列功能的丧失或者障碍。这里特别要注意，它不应该包括臂丛损伤和椎管外的周围神经损伤。从概念和定义上把脊髓损伤与其他疾病分开来，对于我们明确诊断和制定相关治疗方案极其重要。那么截瘫是什么呢？是胸段、腰段或者骶段椎管内的脊髓损伤。这几个节段的脊髓损伤后所造成的运动、感觉功能的损害，然后造成相关的一系列障碍，我们定义为截瘫，这两个词在中文中我们是有的，英语中也很明确，四肢瘫叫quadriplegia或 tetraplegia, 截瘫叫 paraplegia，名词要准确，名词所形成的概念和定义也需要非常明确地了解和理解，对于我们后面的诊断和治疗有非常清晰的思路。后面要提到的截瘫术语中马尾和圆锥的损伤应该是包括在我们的截瘫的范围之内。所以我们经常会诊或到基层医院，不是从事这个专业的人员会问，马尾不是属于周围神经吗？为什么属于脊髓损伤的范畴。马尾神经有不同于外周神经的特点，马尾神经有它的独特意义，从结构和构成决定了它属于脊髓损伤的范畴，所以国际脊髓损伤协会在命名方面非常明确地把马尾神经和圆锥损伤归为脊髓损伤的范畴，而且属于截瘫的范畴。那么，不包括的范畴也是在这里特别强调的，就是腰丛的损伤或者椎管外周围神经的损伤是不包括在截瘫范围内的。这些定义需要掌握。这是两个最基本的概念，也是最重要的概念。如果我们专业技术人员把这些内容搞混了，就闹笑话了。如果搞混了，对临床诊断、治疗和康复都会造成不应该发生的事情。第二个定义，要说的就是皮节和肌节。皮节是指，脊髓节段神经的感觉，神经轴突所支配的相应皮肤区域，为什么在ASIA分类里面单独把这个列出来呢，是有明确的定义的。肌节是指每个脊髓节段神经的每个运动神经轴突所支配的一组肌群，而不是一块肌肉。所以从临床来讲，明确这两个名词，对于理解后面的ASIA分类内容是非常重要的。后面我们要用到水平的问题，实际上，所谓水平，和皮节和肌节是有关系的。我们ASIA里有一个非常重要的分类，就是神经平面，即在身体的两侧有正常的感觉和运动功能的最低的脊髓节段。所以这个概念也是非常非常重要，因为我们在定义脊髓损伤的水平，实际上也是影响预后的一个重要因素。所以定义神经水平非常重要，我们要讲神经平面的定义，“最低的”是一个关键词，第二是“正常平面”。脊髓损伤的平面，比方说损伤平面定在颈5水平，那是不是，颈5已经损伤了呢，不是。而是颈5水平是正常的，而往下是异常的。这个定义对于诊断、判断是非常重要的，对我们使用ASIA分类，以及将来形成研究报告、研究论文时，跟国际交流形成真正的交流的语言。希望大家能够关注，同时了解和掌握ASIA真正的定义。这里面还有一个名词叫做部分保留带，英文叫PPZ。用于完全性损伤。后面我们讲ASIA分类，Frankle改良分类中A、B、C、D、E，实际上这个术语只用于ASIA A 级的这一类病人。这个定义实际上是指，神经平面以下的皮节、肌节保留部分神经支配，实际上有一部分的运动感觉的节段范围，我们叫它部分保留带。这一方面，我们临床上看，这个损伤平面，我们确定的正常的，往下还保留着几个节段，那么这几个节段呢，可能再往下就没有了，那么这个水平是不是应该往下呢，或者不完全损伤呢，那么我想，如果你的定义如果是清楚的，就会认定，这个病人是A级的，同时他是完全的，还是有部分保留带的这样一个病人。所以我想这方面，概念性的东西，对我们临床工作来讲，是非常重要的一个方面，我希望我们专业的同志能了解这方面的定义。下面我想跟大家一块儿说一下分类的诊断。这个分类诊断，就是感觉平面和运动平面的确定。这个感觉平面，我们一般说保持正常的最低的这样一个脊髓节段。一旦脊髓损伤后，首先要确定的，也是最容易确定的就是感觉平面。实际上，我们用针扎病人皮肤，病人就会有一个反馈，疼还是不疼，医学上叫针刺觉，英文叫“pinprick”，针刺觉是检查其痛觉，从解剖来讲，针刺觉的传导束，大家也都非常了解，主要是脊髓丘脑束的侧束，这是一个定位检查，是确定水平的关键。感觉检查两侧可能不一样，所造成的脊髓损伤平面，在大多数脊髓损伤患者来讲，是不一样的。有的是左侧高，有的是右侧高，根据损伤的情况以及致伤的原因，都可以不一样。那么ASIA分类里面是根据身体两侧的28对感觉的关键点来检查确定的。实际上，我们一般学解剖学，尤其是神经支配，有不同的皮肤支配区，往往认为这个区域是几几，举个例子，腰4，在小腿的前内侧，腰5呢，是前外侧一片，好像是一个面，但是作为ASIA分类里，它选择的是点。这个点命名为关键点，英文叫“key point”。从解剖上，好像很难理解，为什么一个点可以代表一个面呢，实际上，它通过这个点来更明确脊髓损伤的节段。所以有的时候面和点的确定是国际上从事这方面领域的专家研究得出来“key point”比我们的面，更容易确定损伤的水平，以及通过水平来判断的相关的预后。通过损伤的点的检测，针刺觉与轻触觉检测来判断损伤的程度。所以我想在这方面，由于时间的关系，不可能更详细去和大家一块儿讨论，为什么ASIA选择的是点，它有它的道理。那么感觉通过这些点来进行评分，这个评分呢，ASIA实际上把它分成四个方面。一个是0分，代表完全缺失。刚才我讲的针刺觉就分成四个级别，第一个级别呢，就是扎他，一点感觉都没有，就是0分。第二呢，就是1分，就是感觉有部分障碍，部分障碍包括什么呢，如疼痛过敏，一扎他，疼得过度，这也不属于正常。不属于正常的这种感觉就是我们给1分。那么完全正常呢，我们就把他定为2分。脊髓损伤往往合并脑的损伤，那么脑的损伤呢，病人往往处于昏迷状态，我们来确定他的感觉非常困难，怎么记录呢，就是NT。所以说疼痛的检查，pinprick作为ASIA分类里面最重要的一个检查，我们在临床检查过程中，逐渐形成了一套规范化方法，所以ASIA的使用需要正规的培训课程才能够掌握的一个技术和分类方法。在疼痛检查时，区别钝性和锐性刺激，他分不出来。举个例子，用大头针，这一侧针扎的时候，他可能有一个感觉，那么钝头碰的时候又有一个感觉。我们正常人能够很清楚地分辨出来是扎的，还是钝头，他可能就分不出来。这时候，分不出来怎么办呢，记为0分。那么在轻触觉的判断上呢，因为他能感觉出来碰他了。

但是分辨不出是针刺还是钝头，在light touch里就是1到2分。今天说一说可能很简单，但是学习的过程很难。我们一般检查也不是用大头针来检查light touch，使用棉签，很细的棉签，通过触碰皮肤节段来判断他的感觉。两侧（总共）各有28个关键点，每个关键点正常得4分，加一块两侧是224分。这个计分，已经形成了数据库，临床医生把这些检查输入数据库，就自动出来相关的计分。就可以判断他的得分情况，及功能情况。这里我们说的关键点是怎么选择的呢，实际上，ASIA也是非常精细地把这些点确定出来。不同点代表不同脊髓损伤节段，举个例子，在颈2，即枕骨粗隆水平，枕骨粗隆是标志点，很容易确定，颈3是锁骨上窝，很容易检查。这些关键点的检查，大部分在什么体位呢，都是在仰卧位。关键点的设定为什么设定在仰卧位呢，就是脊髓损伤以后，病人由于脊柱不稳定，在早期检查中，要尽量地少搬动病人。可能因为你的搬动，造成脊柱的一种移位、挪动或成角，造成脊髓损伤加重。这方面，ASIA分类特别关注这些方面，基本上是在仰卧位，关键点可以在仰卧位体位下，完成所有关键点的检查。这是ASIA分类的一个特点，不同节段的关键点需要记忆的。幻灯大家也能看见，不需要解释，需要学。位置检查的准确性也决定了最后检查结果评分的准确性。那么检查评分的准确性，也决定功能预后的判断的准确性。检查是一级排一级，如果说最初的检查是一级时，要看后面的。这些检查也决定着对于脊髓损伤程度、水平的确定。对病人来讲，对治疗方案的确定，以及将来康复以及预后方方面面都是非常重要的。所以我想这个检查需要我们专业技术人员要认真学习。应为脊髓损伤的康复是多学科的，不是骨科医生或者神经外科医生学习就够了，PT、OT要学习，其他的一些辅助的、参与团队的所有的专业技术人员都要学习的一项分类技术。你学会这个分类技术，脊髓损伤病人治疗方案的确定，以及相关的预后、工作计划来讲，都是有非常重要的意义。所以我想这方面，大家来认真地研究、学习分类关键点的这样一个问题。可能这个学习很容易，一看这个点，一学就会。那么运动损伤的平面也一样，也是非常关键的一个问题，在这方面也有相关的一些标准的制定，来确定相关节段的位置和水平。那么运动平面怎么确定，实际上是通过十组关键肌来确定，每一侧都有十个关键肌，十个关键肌的确定，决定了他的运动损伤平面，时间关系，在这方面，没法给大家讲得更细，大家可以翻一下我们相关的教科书，相关的专业书籍里面都有这方面的要求。完全损伤，就是知道了不完全的，也就好判断完全了。完全损伤的定义就是骶4-骶5的感觉运动完全丧失。这里特别容易造成误解或误诊的，就是说，很多医生扎了肛门，有肛门反射，是不是这个病人就是一个不完全的呢，因为他存在反射，应该说，该反射存在并不能代表是不完全的，因为脊髓损伤后，其低位反射中枢可能还是保留的，在这方面不要误导你。ASIA的分级最早来自Frankle，我曾经在英国的脊髓损伤中心学习过，也跟随Frankle教授学习过，他是世界上非常有名的脊髓损伤专家。那么英国脊髓损伤中心也是全世界脊柱脊髓损伤治疗最早的一个中心，也是最着名的一个中心，这个方法也是从Frankle教授原来的Frankle Scale，Frankle指数，Frankle分级的基础上改良，所以叫Modify，这么一个改良的分级，现在命名还是叫ASIA残损的分级，impairmental这么一个分类。这个分类总体来讲为两类，完全的A，不完全的B、C、D，E实际上是正常的，他分成1、2、3、4、5，有它的意义，在临床应用上来讲，对于早期的诊断，早期的功能评价，早期的相关的康复评价，相关的预后来讲，都是有非常重要的意义。所以，A、B、C、D、E，ASIA分类，内容在网上、教科书上都有。我也专门写过这样一本书，叫《脊柱脊髓损伤的现代治疗与康复》。那么我们新出的小册子，也是国际脊柱脊髓损伤分类的一个译本。这些方面都是比较标准的一些定义。大家可以找出来学习，那么这里要说的是C和D，是不完全损伤里面非常重要的两个节点，对脊髓损伤的预后来讲，也是判断上非常重要的有希望的两个节点。那么B呢，也属于不完全，但是它只有保留感觉，但是C和D不光有感觉的保留，还有运动的保留，但这两个保留的级别是不一样的。C定义的是有感觉和运动，同时还保留平面以下一半以上的关键肌肌力小于3级，D是大于或等于3级。要详细地讲，真的要花很多时间。我希望大家认真学习定义，要找出定义的相关的一些由来。只有这样，我们专业技术人员才能知其然，而且能够知其所以然。对我们理解以及正确的诊断和评价，真正地制定一个科学的治疗方案，具有非常重要的意义。这里，还想跟大家特别提到的是，当一个患者分为C或D级是，他首先必须是一个不完全的损伤，必须是骶4-5有感觉和运动的保留，这是非常关键的，我要说的和要强调的。因为在很多会诊过程中，我们在这方面概念的不清楚或者掌握的不清楚，可能就把一个不完全的损伤定义成完全损伤，把完全损伤误诊为不完全损伤，所以这些方面、这些概念对我们来讲是非常重要的。另外，在刚才说的这两个方面前提下，还要以下两个方面，这两个方面是其中之一，也不是说两个，只要有一个，可以诊断为C或D。一个是肛门括约肌有自主收缩，说明这个节段是真正地有运动的保留。另外呢，运动平面以下，三个节段以上有运动功能的保留。C是一半以上的关键肌肌力在3级以上，那个是在3级以上，两个是有所不同，但是前提是必须有运动功能。所以，三个节段以上有运动功能的保留，也是诊断C或D必有的之一。这方面诊断，有的时候对年轻的学生，刚到这来进修的一些我们的专业技术人员，在这方面很容易混淆。看着好像从词上就倒不开，但是从临床上来讲，必须得倒开，把它认真地或者是真正地分开，对病人来讲是非常重要的。那么脊髓损伤在不完全来讲，还分成不同的综合征，这个是传统解剖定位来讲来确定的一些综合征。按损伤的部位来确定，比方说在中央，尤其是在中央灰质，属于中央损伤综合征。我刚才讲，损伤原因里面有原因，可能是老年在脊柱退变基础上形成的脊髓损伤，这类病人可能一个轻微的损伤就会造成他的过伸损伤，过伸时，前纵或者后纵韧带的挤压可能造成中央综合征，这时候呢，我们的病人可能就会表现中央综合征的一些表现，最大的一个特点往往是上肢功能损伤、障碍严重，下肢功能相对好。所以，你看到病人行走功能可能还好，一般这样病人，痉挛的比较严重，上肢功能障碍比较严重。不完全损伤里面，中央综合征越来越多，老龄化，这方面的损伤真的越来越多，需要我们加以预防。再就是，Brown-Sequard，半切综合征，简单说就是脊髓一半切断，它有它的特点。我想，半切综合征，前柱综合征，圆锥综合征还有马尾综合征实际上在临床上都有它独特的特点，但是见到的大部分病例，真正非常典型的中央综合征、半切综合征和马尾、圆锥综合征都非常少，因为损伤不可能形成，因为我们在动物实验时形成这样一些模型，所以这方面诊断要考虑倾向于哪一个，更偏向于哪一个，更偏向于前柱呢，还是中央，所以从诊断来讲呢，了解这些，对于明确他将来的功能、将来的预后，都是有帮助的。我想，脊柱脊髓损伤的治疗内容非常非常多，一下子都跟大家交流或讨论也很难，ASIA分类是我们现在对于功能预后的判断，对于他将来的功能的恢复以及目标的实现都是非常重要的一个分类标准，和现在全世界在使用的一个标准，我希望我们的专业技术人员能够切实掌握这样一个技术，这样一个方法，对于做好脊柱脊髓损伤的治疗与康复，会有很大很大的一个帮助。

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