是最重要的心血管危险因素之一，大部分患者死于心血管并发症。降低 患者的心血管总体危险应成为防治 的主要目标。然而，强化降糖临床研究表明，强化降糖治疗却未能降低大血管事件发生率。近日， 有幸邀请到了阜外心血管医院内分泌和心血管病中心主任、卫生部中日友好医院内分泌首席专家李光伟教授做客《专家访谈录》，就强化降糖和大血管事件相关问题进行了分析。

：对于强化降糖未能降低大血管事件发生率，已经久经讨论，您有何看法？

李光伟：情况远比想象的复杂……。目前，有关强化降糖未能降低大血管事件发生率的问题在全世界的 学界一直有所讨论，但仍然没有一个明确的结论。作为一名已经在内分泌领域工作多年的临床医生来说，我感到非常沮丧。在长期治疗 的临床实践中，我们一直深信把血糖控制好会降低大血管病变、减少死亡，并且也在临床实践中看到了一些这样的病例。然而，在全世界很多大型的相关研究中，却没有足够证据能证明降低血糖能有效降低大血管事件的发生率。

　　在针对国外相关研究分析结果中发现，问题可能集中在试验设计方面，包括实验目标的设定以及试验操作是否规范等。ACCROD研究是有关这方面我们所熟知的一个由美国政府出资赞助的研究，但其结论却令人失望。反观ACCROD研究的临床设计，选择的人群平均年龄在60岁以上，并且 病程基本都在10年以上，这其中40%的人患有高血压，50%～80%的人都用了2～3种甚至更多的药物，有20%的人发生过严重的低血糖。所以，ACCROD研究选择的人群并不是非常适合用于观察强化降糖治疗能减少心血管事件的一个人群。很多国际上的 学专家总结ACCROD研究时称其为一个在错误的人群用错误的药物和目标进行的一个实验，结果令人非常不满意。

　　在我国相关强化降糖和心血管事件的研究中显示，在60岁患 的人群和60岁没患 的人群观察23年以后，他们的心脑血管疾病和死亡的概率是一样的，并没有明显的差别。也就是说，60岁以上人群驱动死亡的主要原因不是血糖而是年龄。

　　长期 所造成的动脉粥样硬化不是降低或者控制好血糖所能完全解决的。长期高血糖的后果包括与高血糖同时伴随的高血压、高脂血症的后果，并不是单纯靠把血糖控制正常就能逆转的，所以在60岁以上的人群中，我们无法看到降血糖产生的一系列好的结果并不足为奇。但同时，在降糖的人群中，如果血糖控制的更好，实验设计的更严密，指标选择的更合理，也许可以看到降糖治疗带来的其他好处。所以在这方面，还有很多的疑问和未知。

　　目前，国际上的专家普遍认为，短期的研究不能预测长期的后果，现存的一些研究一般只做了5年左右，所以不能预测10年的后果。国际上已经有人开始着手进行一个16年的相关研究。通过国际上相关的很多大型研究中，我们可以得出的结论就是：不是不要把血糖控制的更好，而是要强调血糖治疗的个体化。在不同的人群采用不同的糖化血红蛋白指标，降糖强调的是越早越好，而并非是越低越好。

　　无论是降压还是降糖，在 的前10年，我们对其进行强化降糖可能看到它所带来的益处；而那些 病程超过10年的患者，可能强化降糖治疗不仅不会带来好处，甚至可能带来坏处。在我们进行强化降糖的过程中，要仔细评估它所带来的心血管疾病的风险进而设计更合理的治疗方法，也许在未来我们会看到强化降糖带来的好处，但这种好处也并非对于所有人，我们现在倾向于那些病情比较轻，病程比较短的 患者，而对于那些高危的、病程比较长的人群则需要更加谨慎。

　　 增加心血管事件的发生率是不争的事实，但长期 的后果却不只是血糖的问题，高血糖的长期后果已经不可逆转，且使得降过度血糖萌生更多的风险，所以问题转化成不是降不降血糖，而是应该在什么时候降和怎么安全的降。我们期待以后能有更多的研究来证实强化降糖与心血管事件之间的更为明朗的关系。

：对于血糖控制目标，糖化血红蛋白是公认的金标准。《中国成人2型 糖化血红蛋白目标值》对于不同的患者群体建议了不同的目标，这些目标在临床应用情况如何？基层医院对于糖化血红蛋白目标值的应用情况如何?

李光伟：目前，在中国的基层医院中，糖化血红蛋白检测还没有大规模普及，只在少数的包括北京、上海等大城市的基层医院应用，主要原因是糖化血红蛋白的检测比即刻血糖的检测贵。糖化血红蛋白代表的是近3个月血糖的总水平，它比即刻血糖能更好的反映长期血糖控制的情况。但是，用糖化血红蛋白作为血糖达标的指标来说，我们还需强调个体化达标。

　　中华医学会内分泌学分会的专家目前达成了一个共识，即对总体的 患者的要求是糖化血红蛋白维持在6.5%左右，但对不同的人群又有不同的选择。对于比较年轻而又不害怕低血糖风险，预计寿命比较长的人群来说，我们建议糖化血红蛋白可以降到6.5%；对于那些年龄大、病程长而且已经有了明显的心脑血管疾病的患者来说，可适当放宽，建议在7.0%～7.5%；对于那些预计寿命不足10年的患者，糖化血红蛋白的指标将会更宽，不过无论如何我们都不赞成超过9.0%，否则高血糖会造成包括酮症酸中毒、高深昏迷等其他危险。

　　除了用糖化血红蛋白评估血糖外，仍不能放弃即刻血糖，前者代表3个月血糖的总体情况，但却无法通过它获知当天的血糖水平，从而无法做出当日如何治疗的判断。因此，建议糖化血红蛋白与即刻血糖二者结合，并最终根据即刻血糖做出治疗决定，也就是下一步的治疗方案。

　　事实上，对不同人群的血糖目标值是不同的，并不赞成把血糖控制的很“标准”，尤其是对于打胰岛素和吃磺脲类降糖药的患者，并不赞成把空腹血糖降低到4.4mmol/L。对于老年 患者，国际上的学者也不赞成把血糖控制在5.5 mmol/L以下，一般建议在5.5 mmol/L～6.0 mmol/L甚至是7.0 mmol/L对于使用胰岛素治疗的患者都是可以接受的。对于那些年龄比较大，降糖风险比较高的患者，餐后血糖维持在6.7 mmol/L～7.8 mmol/L即可，甚至偶尔达到10.0 mmol/L也可以接受，但不能超过10.0 mmol/L。

　　糖化血红蛋白是一个很重要的血糖水平的指标，但是我们不能用一个指标千篇一律的去衡量所有人血糖控制的目标，不同的患者群体建议不同的目标才能既安全又有效。

：今年2月公布的《 患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识》认为， 患者不仅要科学合理地控制血糖，还应积极干预群体危险因素。请您解释一下，对于血压、血脂、抗血小板治疗等，怎样进行综合管理？有什么需要注意的地方？

李光伟：总体而言，毋庸置疑的是 人群发生心脑血管疾病和死亡的风险比非 人群多的多。我们在大庆做了一个相关23年随访，具体评估了血糖水平正常的非 人群和 人群的死亡率。这两者的血糖水平用OGTT（服葡萄糖耐量试验）进行诊断，结果23年间，非 人群死亡21%， 人群死亡56%，没有任何人怀疑高血糖的人群造成心脑血管死亡的风险高。

　　 患者的问题不只是血糖问题。血糖只是个标志，他后面藏着高血压、高胆固醇，高凝状态，肥胖等，一同把 病患者推向心血管疾病和死亡的单行线上，所以 患者单纯的把血糖控制下来不能降低心血管事件是非常合理的。事实上，血压比血糖更重要，而且降压治疗带来的好处要比降糖治疗显示的更快，血糖和血压这两个因素在一起是造成 人群死亡的最最重要的危险因素。此外，如果加上质代谢紊乱，三者结合会使得 人群的死亡率明显高于非 人群，因此在治疗 的时候，不能紧紧单纯盯着高血糖而忽视血压和血脂等，要进行多重危险因素干预，不能单打一的治疗。

　　事实上，内分泌医生不能仅仅盯着高血糖，心血管病医生不能仅仅盯着脂类代谢紊乱和高血压，我们要求医生的水平越来越高，药物的质量越来越高，患者治疗的积极性越来越高，就诊的病例发现的越早越好，治疗的时机越早越好，对于包括血糖、血压等指标不是降的越低越好而是治疗的越早越好。

：今年4月，美国内分泌学会公布的临床实践指南也指出，对于 患者应采取综合性治疗措施，临床医生应超越对血糖控制的单纯关注，强调个体化治疗。这是否与中国的专家共识一致？今后的 临床实践是否会有所变化？

李光伟：对于 患者应采取综合性治疗措施，临床医生应超越对血糖控制的单纯关注，强调个体化治疗这一观点全世界内分泌学界已经达成共识，我国当然也完全支持和赞同这种观点。

　　事情上，更为广泛的说我们与其他国家在控制血糖上除了共性也有区别，各国需结合各国的国人疾病具体情况进而更为细化的进行个体化治疗。在治疗血糖的同时，我们也强调血压和血脂的控制，强调全面控制总体的危险因素。

　　作为内分泌医生，要超越血糖对血糖的单纯关注，视野更宽，这样才能给 合并心脑血管病的患者提供质量更高的服务。跨学科的交流，学科的互相渗透，互相融合会成为今后各个医院特别是专科医院必须面对的问题。