颜红兵：高危人群的血运重建策略
随着经皮冠脉介入治疗（PCI）技术的成熟和术者经验的积累，PCI已应用于越来越多的患者，逐渐冲击了冠脉旁路移植治疗（CABG）的地位。近年来，高危（左主干病变或多支血管病变）患者应如何选择血运重建策略，争论颇多。2011年，美国心脏病学会基金会（ACCF）、美国心脏学会（AHA）和美国心血管影像与介入学会（SCAI）共同制订了PCI指南和外科CABG指南。两部指南的工作委员会首次合作，对自2004年版指南发表以来长期存在的关于PCI和CABG治疗选择的争论给予了详细阐述。
高危患者，应内外科联合决策
随着经皮冠脉介入治疗（PCI）技术的成熟和术者经验的积累，PCI已应用于越来越多的患者，逐渐冲击了冠脉旁路移植治疗（CABG）的地位。近年来，高危（左主干病变或多支血管病变）患者应如何选择血运重建策略，争论颇多。
2011年，美国心脏病学会基金会（ACCF）、美国心脏学会（AHA）和美国心血管影像与介入学会（SCAI）共同制订了PCI指南和外科CABG指南。两部指南的工作委员会首次合作，对自2004年版指南发表以来长期存在的关于PCI和CABG治疗选择的争论给予了详细阐述。
对于左主干病变或多支血管病变的患者，指南强调应以“心脏团队”的方式给予最佳处理，并将此作为Ⅰ类推荐建议。对于此类患者，鼓励从事心脏介入治疗的医生与从事心胸外科手术治疗的医生合作，共同根据患者情况及其冠脉解剖特点，对每种治疗方法的优点与缺点进行综合评估，然后将信息与心脏团队的建议一并提供给患者。同时，指南还建议使用SYNTAX积分。虽然计算血管造影指标较为复杂，但SYNTAX积分用于评估冠脉病变严重程度的分类，对于选择治疗策略可提供更客观的帮助。
另外，指南首次对稳定性冠脉疾病患者不同解剖亚组，提出了相应血运重建治疗建议。从现在起，临床医生可根据指南所阐述内容对患者情况进行评估，并根据建议进行治疗。
临床实践当然应遵循指南推荐，然而，此指南针对的是北美地区患者，中国医生须根据我国具体情况加以运用。在临床工作中，须评估患者临床情况（年龄、合并症等）和冠脉解剖情况，并综合考量其他影响因素，如患者及家属的意愿、患者能否耐受PCI术后的双联抗血小板治疗、当地的医疗水平（能否成功进行PCI或CABG）等。应以患者为本，使其最大程度获益。
多支病变，一次解决还是分次处理？
如患者罹患ST段抬高性心肌梗死（STEMI）伴多支病变，应于首次PCI时同时处理罪犯和非罪犯血管，还是施行分期PCI（优先处理罪犯血管，然后择期处理非罪犯血管）？
2011年发表于《美国心脏病学会杂志》（J Am Coll Cardiol）的一项荟萃分析纳入了4项前瞻性研究、14项回顾性研究，分析结果显示，对于合并多支病变的心肌梗死患者，分期PCI策略更安全。这可能是因为患者接受急诊PCI手术时并未接受完整评估，且抗栓治疗无法达到最佳化，故其并发症带来的损害大于获益。
同期发表的对HORIZONS-AMI研究进行分析的结果亦支持分期PCI。该研究纳入668例多支病变STEMI患者，并分为单次操作多支血管PCI组和分期PCI组，随访1年时结果显示，单次操作多支血管PCI组全因死亡风险、心血管死亡风险、明确或可能的支架血栓发生率均显著升高，主要心脏不良事件发生率呈升高趋势。该研究结果亦提示，对多支病变STEMI患者应进行分期PCI。
至于患者合并心源性休克时应接受何种PCI策略，答案尚不明确，需要医生根据临床经验作出判断，并提倡个体化治疗。若患者除有闭塞冠脉血管外，尚伴有濒临闭塞的冠脉血管，且解剖结构不复杂、手术医生有丰富经验、团队配合好，则应一次处理完毕，以同时解决休克和心肌供血的问题。
复杂病变PCI：2012 新视点
10.12 10:30~12:30 大宴会厅A
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