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　　冠状动脉性心脏病，简称冠心病（CAD），是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型，也是严重危害健康的疾病。

　　临床上适用于CAD诊断的辅助检查手段有很多，如心电图、心肌酶、CT、心血管造影、核医学科检查等。

　　本文将结合3例病例为您解读平板运动试验、心肌灌注显像、冠状动脉CT及冠状动脉造影报告结果。

　　06~09版特邀编委

　　北京安贞医院 马长生 教授

　　病例1

　　现病史：患者女性，35岁，因“劳力性胸闷20天”就诊。

　　既往史：无高血压、188bet在线平台网址 等慢性病史。

　　平板运动试验：阳性（图1）。

　　冠状动脉CT：右冠状动脉开口于右窦，右冠状动脉主干及其分支不规则。左冠状动脉开口于左窦，左前降支近中段局限性狭窄90%，回旋支及其分支管壁不规则。冠状动脉分布呈右优势型。

　　冠脉造影：左冠状动脉主干、回旋支及其分支血管管壁不规则。左前降支近段节段性狭窄90%。右冠状动脉管壁不规则。

　　病例2

　　现病史：患者女性，55岁，因“阵发性呼吸困难6个月”入院，其症状与活动无关。

　　既往史：188bet在线平台网址 10年，高血压病2年。

　　超声心动图：未见异常。

　　平板运动试验：阳性。

　　冠状动脉造影：左冠状动脉前降支近中段多发狭窄，最重90%，累及对角支开口；回旋支近中段多发狭窄，最重90%，累及钝缘支开口；右冠状动脉管壁不规则，多发节段性狭窄，最重90%。影像诊断为“三支病变”。

　　病例3

　　现病史：患者男性，60岁，劳力性胸痛10年，加重1年。

　　既往史：2型188bet在线平台网址 5年，肺纤维化13年，无高血压病史。

　　平板运动试验：阴性。

　　冠状动脉CT：右冠状动脉主干及其分支管壁不规则，可见钙化，管腔中度狭窄（估计狭窄50%~75%）；左前降支管腔重度狭窄（估计狭窄＞75%）；回旋支及其分支管壁不规则，可见钙化，管腔重度狭窄（估计狭窄＞75%）。

　　冠状动脉造影：冠状动脉管壁不规则，考虑为动脉硬化性改变。

　　平板运动心电图

　　结果判读

　　运动试验结果阳性判断标准包括以下几点。① 运动中出现典型心绞痛。② 心电图示ST段水平型或下斜型压低≥0.1 mV，且持续2分钟。因此，在阅读报告时要重点比较患者静息与恢复2分钟时ST段的变化。③ 运动中收缩压升高未能＞120 mmHg或随运动量增加血压降低。④ 严重心律失常，如多源频发室性早搏、室性心动过速、心房颤动、窦房传导阻滞、房室传导阻滞。

　　心肌缺血患者的该检查结果通常为：运动后恢复阶段开始时ST段移位持续存在伴ST段下斜、T波倒置，5~10分钟恢复至基线。

　　诊断效能

　　平板运动试验诊断CAD的敏感性为68%，特异性为77%，存在一定的假阳性率与假阴性率。

　　该检查假阳性结果易发生于以下情况：① 存在瓣膜病变；② 左室肥大；③ 如果存在低钾血症、室内传导阻滞、心肌病、预激综合征、188bet在线平台网址 微血管病变或洋地黄使用者出现静息时ST段压低，应选择心肌灌注显像进一步判断；④ 通气过度；⑤ 严重缺氧；⑥ 绝经期女性；⑦ 在高负荷运动量时，下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、avF）出现假阳性较为常见。

　　平板运动试验假阴性结果易发生于以下情况：① 单支冠状动脉病变、狭窄程度较轻；② 病变进展缓慢，狭窄的冠状动脉已建立良好的侧支循环；③ 运动时间较短，运动当量较小，未达到目标心率；④ 血管狭窄的缺血区域心电向量相互抵消。

　　适应证及禁忌证

　　平板运动试验适用于CAD的辅助诊断及预后评价，绝对禁忌应用于急性心肌梗死、高危不稳定性心绞痛、失代偿性心力衰竭、有血流动力学改变的心律失常、进展性房室传导阻滞、严重主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病、未控制的高血压病、急性心肌炎/心包炎及急性肺栓塞、主动脉夹层患者。

　　值得注意的是，平板运动试验不被用于低危或无症状者CAD的筛查，因为此类患者应用运动试验诊断和评价预后的价值有限，并且会出现假阳性结果，给患者造成不必要的心理和经济负担。

　　病例解析

　　病例1 该患者为青年女性，虽然无CAD危险因素，但症状典型；平板运动试验结果为阳性（图1），须进一步检查。应注意的是，女性患者的阴性结果诊断CAD准确率高，即对排除CAD价值高。

　　病例2 该患者为老年男性，症状不典型，但属CAD高危人群，平板运动试验结果为阳性。

　　该类患者发生心血管不良事件的风险较高，宜进一步行冠状动脉CT或冠状动脉造影检查。

　　须注意的是，女性、188bet在线平台网址 、慢性肾功能不全、痴呆、＞75岁患者症状常不典型，应引起临床医生重视并进一步检查。

　　病例3 该患者症状典型，属CAD高危患者，即使平板运动试验结果阴性仍须进一步检查冠状动脉CT。

　　因此，以上3例患者均进一步进行了冠状动脉CT或冠状动脉造影检查。

　　运动（药物）负荷/静息心肌灌注显像

　　静息/负荷心肌灌注显像是常用的核医学检查，其利用正常或有功能心肌细胞选择性摄取显像剂的特点，通过核素显像使正常或有功能心肌显影，而坏死及缺血心肌则不显影或显影减少。显像剂摄取程度与局部心肌血流量成正比。

　　报告判读

　　正常人静息状态下的心肌灌注显像结果通常表述为“未见心肌缺血改变”。“某一节段心肌放射性摄取重度降低”一般提示心肌梗死。“局部心肌放射性摄取中度降低”（图2），在伴有左室功能障碍的患者中较难区分其为冬眠心肌（有存活心肌）或部分瘢痕心肌（无存活心肌）。

　　值得注意的是，在阅读心肌灌注显像结果时，须仔细对比静息与负荷状态的影像，从而定位心肌某一节段的血流情况。

　　诊断效能

　　同一患者应用药物负荷与运动负荷试验时一般会得到相同的结果，但仍有差别。患者进行药物负荷试验时冠状动脉的血流量大于运动负荷试验时，理论上其敏感性应高于运动负荷试验，但实际并不一定如此。这可能是由于显像剂在心肌高血流灌注状态下不能准确反映其灌注水平导致的，而运动负荷试验更符合人体生理状态。

　　有研究表明，运动心肌灌注显像检测CAD的敏感性为87%，排除CAD的特异性为73%。

　　但是，该检查对于CAD的诊断也存在假阳性结果，一些无冠状动脉狭窄的疾病也可导致心肌灌注异常，例如左束支传导阻滞、肥厚性心肌病、扩张性心肌病、左室肥厚、内皮功能障碍，均须引起临床医生注意并予以鉴别。

　　适应证

　　静息/负荷心肌灌注显像适用于辅助诊断心肌缺血或心肌梗死，评估有无存活心肌；评价劳力性心绞痛患者与运动诱发相关的缺血心肌部位、范围。

　　冠状动脉CT及冠状动脉造影（DSA）

　　冠状动脉CT应用价值

　　对疑诊CAD的患者行冠状动脉CT检查，可显示冠状动脉管腔病变情况及有无冠状动脉解剖（图3）结构异常，评估管壁钙化及斑块情况，帮助评估斑块的危险性，识别出急性心肌梗死患者的非钙化斑块，判断斑块破裂的危险性。

　　冠状动脉斑块CT分类

　　1.软斑块：CT值14±26 HU。

　　2.纤维斑块：CT值91±21 HU。

　　3.钙化斑块：CT值419±194 HU。

　　冠状动脉血管狭窄程度

　　冠状动脉血管狭窄程度以血管腔直径减少的百分数表示，即以紧邻血管狭窄段近端和远端正常血管区作为100%，直径减少1/2称为50%狭窄（根据面积公式πr2推算其管腔面积减少75%）。直径减少50％以下为轻度狭窄，50％~74％为中度狭窄，75％~99％为重度狭窄（图4），100％为闭塞。

　　报告判读

　　管壁不规则 报告中提及的“管壁不规则”是相对于正常的“管壁光滑”而言，指管壁粗糙、增厚、硬化。全身动脉血管均可应用此类描述，因为这常意味着血管呈动脉硬化性改变。

　　狭窄 狭窄≥50%的患者，运动即可诱发其心肌缺血发生，因此一般将狭窄≥50%（管腔面积减少75%）称为有临床意义的狭窄。

　　冠状动脉CT报告中所述的局限性狭窄指狭窄长度＜10 mm；弥漫性狭窄指狭窄长度＞20 mm。

　　管腔狭窄与钙化程度 值得注意的是，与血流动力学相关的管腔狭窄与钙化程度并无必然联系，因此对于无缺血症状和体征的患者，冠状动脉CT检查提示较高的钙化程度并非进行冠状动脉造影检查的指征。

　　关于“肌桥-壁冠状动脉”

　　正常情况下，主要的冠状动脉均走行于心外膜表面，当某一阶段冠状动脉被部分心肌纤维覆盖时，覆盖在上面的心肌纤维即为肌桥，走行于心肌下面的冠状动脉被称为壁冠状动脉（图5）。

　　肌桥-壁冠状动脉发生率为15%~85%，多见于左前降支中段。其在冠状动脉造影上具有特征性表现，即肌桥段冠状动脉在舒张期时形态正常，而收缩期时其管腔突然变窄。

　　传统观点认为，“肌桥”属于冠状动脉的良性变异，其多数情况下无血流动力学意义，但收缩期严重狭窄的肌桥也可以引起心绞痛发作甚至心肌梗死。

　　冠状动脉造影（DSA）

　　DSA是选择性地将造影剂注入冠状动脉，使心外膜下主要的左主干、左前降支、回旋支与右冠状动脉及其分支血管显影的有创检查方法。适用于怀疑有严重不稳定性心绞痛的CAD患者（如病例3患者）或症状不典型但无创检查提示为有发生不良事件风险的高危患者（如病例1、2患者）。

　　高危患者包括下几种。

　　1. 静息或运动诱发的左心室射血分数＜35%。

　　2. 平板运动试验中发生低血压，或ST段压低≥1~2 mm且伴有运动耐量减低。

　　3. 负荷显像：负荷诱发的大面积灌注缺损、多发中等面积灌注缺损或大面积固定性灌注缺损伴左心室扩大。