睡眠呼吸暂停综合征(sleep apnea syndrome, SAS)是指各种原因导致睡眠状态下反复出现呼吸暂停(SA)和(或)低通气(SH)，引起低氧血症和高碳酸血症，从而使机体发生一系列病理生理改变的临床综合征。脑卒中是当前严重危害人类生命与健康的常见病，是中老年人致死、致残的主要原因。睡眠呼吸暂停综合征系一种具有多种潜在并发症的复杂疾病。自20世纪80年代以来，国内外学者对SAS与脑血管病间的关系进行了较多的研究，表明SAS是发病率较高，对脑血管病有重要影响，而且具有一定潜在危险性的疾病^[1, 2]。而脑卒中后约70%的患者伴SAS，脑卒中又可能诱发SAS，两者形成恶性循环，影响脑卒中后的康复^[3]。由于发生在睡眠中，所以不被重视，流行病学资料表明，SAS在成人群体中的发病率为2％～4％，在老年人中更为常见^[4]。最近有研究提示SAS可能是脑卒中的独立危险因素^[5, 6]。相反，许多脑卒中患者又可并发SAS，且未经治疗的SAS患者的脑卒中复发率高于经过正规治疗者。同时，两者有许多共同的发病因素，如高龄、高血压、肥胖、冠心病、血脂异常、不良生活方式等。因此，两者具有高度的相关性，并可相互影响，形成恶性循环。本文对睡眠呼吸暂停综合征与脑卒中的关系及治疗进行综述。

　　1 概述

　　睡眠呼吸障碍(SRBD)是指睡眠期发生的SA或SH。SA是指睡眠过程中口鼻呼吸气流停止至少≥10 s；SH是指睡眠中口鼻呼吸气流强度(幅度)较基础水平降低≥50％，并伴有血氧饱和度(SaO₂)较基础水平下降≥4％，持续≥10 s。SAS是指每晚7 h睡眠中SA每次发作＞10 s，反复发作＞30次或SA-SH指数(AHI，即平均每小时SA+SH次数，又称呼吸紊乱指数)＞5次。临床常用多导睡眠图(PSG)作为诊断方法。SAS包括以下2种：阻塞性SAS(OSAS)：发作时胸腹壁呼吸运动仍然存在，但是口鼻无气流通过；中枢性：指口鼻气流与胸腹式呼吸运动同时消失，由于脑部不能发出呼吸指令而形成睡眠呼吸暂停。目前认为与以下因素有关：呼吸中枢本身的驱动性低下；呼吸中枢对各种呼吸刺激的感受性降低(如对低氧血症和高碳酸血症)；上呼吸道阻塞的机械性刺激，反射性地引起呼吸中枢抑制。其中，OSAS最常见，占80％，30～65岁的人群中，男性发病率为16％，女性发病率为5%^[7]。原因是在肥胖、粗颈、口咽腔和颌面结构异常、鼻咽部阻塞性疾病和神经一肌肉病变等基础上，睡眠时上气道软组织松弛、塌陷，舌根后坠，导致上气道狭窄、阻力增加所致。OSAS诊断标准为：不明原因的白天重度嗜睡；具备以下2项症状或2项以上症状：习惯性打鼾，睡眠时窒息、憋气，夜间频繁觉醒，白天困乏嗜睡。头晕头痛，或伴抑郁、焦虑等情绪异常以及记忆力减退等认知功能障碍；整夜PSG监测发现AHI＞5次。

　　脑卒中是一组急性发病的脑血管病变, 可造成患者死亡或症状持续24 h的局部脑血管病变。病理过程导致局部脑血流不足以维持脑功能和脑细胞存活时, 称缺血性卒中或脑梗死, 如果症状在24 h内恢复, 称短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack, TIA)。导致脑内或蛛网膜下腔内血管破裂时称脑出血或出血性卒中。

　　2 流行病学研究

　　睡眠呼吸暂停综合征与脑血管病有显著的相关性，特别是阻塞性睡眠呼吸暂停综合症(Obstructive sleep apnea syndrome, OSAS)与脑卒中尤为密切^[8, 9]。两者有许多共同的发病因素，如老龄、高血压、肥胖、冠心病、高粘血症、儿茶酚胺分泌增高以及烟酒嗜好等^[3]。调查表明，OSAS的主要症状为打鼾，是脑血管病发病的危险因素之一^[10, 11]。也有人认为脑血管病后容易发生睡眠呼吸障碍^[12]。Bassetti曾报道了11例幕下脑梗死患者, 睡眠呼吸暂停综合征的发病率63.6%均以OSAS为主^[13]。游国雄等指出，脑血管病组OSAS发病率高达70%(对照组20%, P＜0.01)其收缩期血压、低氧时间、血氧饱和度以及中枢性呼吸暂停次数均与对照组差别显著。并且认为OSAS是脑血管病被忽视的危险因素，但不排除脑血管病诱发了OSAS的可能，两者形成恶性循环，影响脑血管病康复。王志等^[14]研究指出，脑卒中患者睡眠呼吸障碍类型以阻塞性睡眠暂停(OSA)、阻塞性睡眠低通气(OSH)为主。脑卒中组睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI)及低氧时间显著高于对照组(P＜0.01)夜间血氧饱和度(SaO₂)明显低于对照组(P＜0.01)。睡眠血压曲线呈非杓状d可能与睡眠期间反复发作的呼吸暂停和低氧血症引起的血压波动增大、脑血流量减少、血液粘滞度增高、动脉硬化加重有关。杨红军等^[15]将45例脑干缺血病变与43例半球脑血管病进行对比，结果脑干缺血性病变的SAS发病率较半球者为低，SAS性质也有所不同。即脑干缺血性病变1/3的SAS为中枢性，2/3为阻塞性；而半球脑血管病则为OSAS，60%患者合并少量中枢性呼吸暂停(central sleep apnea syndrome，CSAS)和低通气表现，与Bassetti报道的脑干血栓也均为OSAS者不同。因此，脑干缺血性病变中，CSAS发生率较高，也值得引起重视。

　　流行病学资料显示, 脑卒中患者OSAHS的发病率可达69%～77%，远远高于普通人群约5%；而OSAHS患者脑卒中的危险度为3.75(95%CI, 1.52～7.59)，发生率是非OSAHS患者的10.3倍(95%CI，3.5～30.1)^[16]。

　　Shahar等在使用便携式睡眠诊断仪跟踪随访了6424例研究对象后，发现脑卒中与OSAHS存在线性关系；随着OSAHS患者AHI的增加，脑卒中的发病率也逐渐增高；AHI＞11 次/h与AHI＜1. 4 次/h 相比，脑卒中发生的OR值为1.58。另一项由美国Wisconsin 睡眠中心完成的前瞻性研究更好地诠释了OSAHS与脑卒中之间的因果关系，1475例观察对象在首次接受PSG监测后的第4、8、12年分别再次接受PSG监测，并由研究者全程随访脑卒中发生情况。结果显示，在校正性别、年龄、BMI、吸烟及饮酒的影响后，中、重度OSAHS患者(AHI＞20 次/h)发生脑卒中的OR 值为4. 33；将上述干扰因素与高血压、188bet在线平台网址 这2项因素共同校正后，中、重度OSAHS患者发生脑卒中的OR值仍高达3.83，且这些患者4年内发生脑卒中的OR值是4.31。这项研究表明脑卒中与OSAHS，尤其是中、重度OSAHS之间有相关性。另2项有关打鼾的研究数据也显示，自我意识打鼾的患者与非打鼾者相比，脑卒中发生的危险性分别增加2.08倍和1.33倍^[17]。

　　在一项对161 例脑卒中患者的研究中发现^[18]：无论在急性期(住院后48～72 h) 还是稳定期(3 个月后)，不同脑卒中亚型间OSAHS的严重程度无显著差别( TIA、缺血型或出血性脑卒中)，同时还发现从发病一直到3个月后不同脑卒中亚型间OS2A HS 的严重程度无明显改变；由此, 研究者认为：OSA HS是脑卒中发生的一个危险因素, 而不是其发生的结果^[19]。

　　3 睡眠呼吸暂停发生脑卒中的机制

　　SAS导致脑卒中发生、发展有多重机制：①睡眠呼吸暂停时，频繁呼吸道阻塞可以导致低氧血症、高碳酸血症、胸腔负压及反复的觉醒，从而引起交感激活、血流动力学、凝血系统异常及血管损伤。②OSAHS患者可引起儿茶酚胺的释放和睡眠障碍的压力，同时夜间缺氧导致促红细胞生成素增加，最终形成红细胞增多症，OSAHS患者也导致血小板活化^[20]，而红细胞增多症和血小板活化是脑静脉血栓形成的重要危险因素。③脑梗死并发OSAHS患者呼吸暂停的反复发生，使脑血流量减少，血氧饱和度长时间降低，会导致脑梗死患者病情加重，神经功能难以恢复，也可能造成再次脑卒中。④OSAHS可引起2型188bet在线平台网址 和高血压，而188bet在线平台网址 、高血压是脑卒中的高危因素。

　　脑卒中患者可出现睡眠结构紊乱、交感神经活跃、睡眠昼夜节律消失、合并或加重睡眠呼吸紊乱。有文献报道^[21]，脑卒中患者易发生OSAHS，可能与中枢神经功能障碍导致咽喉、软腭肌肉功能失调，肌肉松弛和塌陷的程度增加有关。再者患者的年龄等因素，使肌肉松弛、塌陷的程度等进一步增加，这些都会导致OSAHS的发生并加重。

　　4 睡眠呼吸暂停治疗展望

　　OSAHS的治疗历史已有70 余年, 涉及耳鼻咽喉、呼吸内科、神经科、188体育平台论坛 科等近10 个学科。对于睡眠呼吸暂停综合征目前第一线的治疗方法是应用呼吸道连续正压通气或双水平正压通气(BiPAP呼吸机)。因其不仅可克服OSAS患者咽部狭窄造成的阻塞, 也可因改善通气，去除导致呼吸控制失调的不稳定因素，对于阻塞性或中枢性睡眠呼吸暂停(CSAS)均有治疗作用。大部分患者对这种治疗方法是可以接受的，因其具有无创、高效、可携机回家长期治疗等优点，症状愈重则接受程度愈高。脑卒中伴SAS患者急性期对悬雍垂腭咽成型术(UPPP)无法耐受，睡眠时带188体育平台论坛 矫治器或舌托，使下颌和舌前移，使上气道扩大并增加其稳定性，可不同程度缓解OSAS的发作，可作为轻、中度的OSAS患者及不耐受经CPAP治疗或经治疗病情减轻后的一种辅助治疗措施。下颌后缩或颞颌关节强直，不仅存在面部畸形，牙咬合错乱和(或)张口受限，常合并有较严重的OSAS, 正颌外科手术的指征是恢复面容及口颌系统功能, 尽可能扩大狭窄的上气道以治疗OSA，需要注意麻醉时的监测及并发症的处理，以增加手术的安全性。

　　对轻症患者可先采用睡眠时侧卧位，减肥、戒烟、戒酒、睡前避免服用镇静药等措施。对可引起睡眠呼吸障碍的其他原发病，则应同时加强原发病的治疗。

　　对于脑卒中伴有OSAHS的患者，目前还需设计合理的临床研究, 观察有效治疗OSAHS后，脑卒中伴发OSAHS患者的神经肌肉康复情况, 这将对脑卒中患者的OSAHS诊断及治疗具有非常重要的意义。但现有的文献报道，脑卒中患者常不能很好地坚持nCPAP治疗，主要原因在于患者及其家庭成员不能正确、持久地使用nCPAP。因而需对脑卒中患者及其家属提供更好的nCPAP 技术支持，包括教育、培训及持久的康复训练等^[22]。

　　综上，OSAHS是一种可累及全身多系统、多脏器损害的疾病，对人体健康造成严重危害的临床综合征。目前患者正趋向年轻化，并且发病率有升高趋势。OSAHS是脑血管疾病的基础和独立危险因素，二者关系密切，已成为国内外研究的热点，但二者之间的因果关系及其病理、生理机制还有待于进一步研究。加强对OSAHS高危人群的筛查，早期诊断和及时治疗睡眠呼吸紊乱的患者，是减少脑血管疾病发生和降低病死率的重要环节。

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