1 我国心血管疾病的“堰塞湖”现象

　　随着我国人口快速老龄化和心血管疾病预防不力，患病年龄年轻化的双重压力，带病生存的人口急剧增长，而针对急性心肌梗死的溶栓和介入治疗，和针对心力衰竭的药物治疗降低了患者的死亡率，我国带心血管病生存人口剧增，面对的是中国心血管疾病的“堰塞湖现象”。对这一大批带病生存人群的管理，涉及巨大的家庭、社会医疗资源投入和生产力的消耗，显著增加增加心血管疾病负担。

　　2011年我国的介入手术达到33万多例，但心脏康复/二级预防体系基本是空白。一方面我国医疗卫生资源不足，同时又存在巨大浪费。由于只治不防不管，大量医疗资源用于疾病终末期的高成本救治，患者反复住院，再支架，再手术，出现心力衰竭后，使用极高成本的双心室同步化起搏、埋藏式自动除颤装置和心脏移植。患者的医疗费用支出越来越大，而病情却每况愈下，这也是产生医患关系不和谐的重要原因之一。目前的医疗模式是对患者“大修”，而不是对健康的维护和疾病的预防，买汽车同时要付费买保修，对人的保健还不如对汽车的保养。

　　如何有效遏制这一趋势？建立符合中国国情的心脏康复/二级预防体系是关键策略之一。在国际医学界，心脏康复/二级预防历经50年的研究与发展，其获益已得到临床研究证据的充分支持。心脏康复的理念，从上世纪80年代以前的以患者运动训练为核心，与时俱进演化为康复与二级预防相结合的服务关爱综合模式。

　　2 心脏康复/二级预防的内涵

　　2.1心脏康复/二级预防目的：对心血管疾病患者提供综合长期医疗保健关爱和服务，最大程度减少心血管疾病对身心的不良影响，降低猝死和再梗死的危险，控制心脏症状，稳定/逆转动脉粥样硬化斑块，改善心理社会和职业状态。

　　2.2心脏康复/二级预防的目标人群：主要包括一年内具有以下一种或多种情况的患者，如心肌梗死、急性冠状动脉综合征、稳定性心绞痛、经皮冠状动脉介入治疗、冠状动脉旁路移植术后等，现已延展至慢性心力衰竭和外周动脉疾病（间歇性跛行）。

　　2.3 心脏康复/二级预防的内容包括：患者综合评估、患者疾病自我管理能力培训、生活方式改变指导（戒烟/饮食/运动/睡眠管理）、循证用药（个体化调整药物类别和剂量、控制危险因素和提高用药依从性）、生活质量评估与改善、职业康复（回归社会，恢复力所能及的工作）。

　　心脏康复/二级预防平台建设从根本上挑战和改变了传统的单一生物医疗模式，是落实社会和心理-生物-社会综合医疗保健服务模式的重大变革。

　　2.4 心脏康复/二级预防的分期：将心脏病康复过程的不同阶段分为四期。Phase1:心肌梗死和急性冠状动脉综合征患者住院期间的康复预防；Phase2:出院后早期门诊预防康复服务，疗程一般为3-6个月，进一步连续至9个月至1年；Phase3: 远期门诊预防康复；或Phase4 社区家庭预防康复，即H2H（Hospital to Home)。

　　2.5心脏康复/二级预防需要综合的团队提供全面的医疗保健服务，团队成员包括医生、护士、理疗师、营养师、心理治疗师、运动康复师、药剂师、社会工作者和患者家庭成员。

　　2.6 心脏康复/二级预防是一个多赢的体系：临床研究表明，通过心脏康复/二级预防，总死亡率降低20％，心血管死亡率降低30％，反复住院、反复血运重建大幅减少。对于患者而言，延长寿命，改善生活质量；对于医院而言，提升管理水平，提高医疗质量和工作效率，控制不合理医疗成本增长，增加纯效益，提高医疗服务和社会满意度；对于国家和社会医保而言，合理使用和节约医疗资源。

　　3我国心脏康复的漫长道路（困局、机遇及十年规划）

　　在计划经济时代，心脏康复采用的是苏联模式，即理疗科和疗养院；1978年召开的广州会议推动从单纯的生物医学模式向心理-生物-社会综合医学模式转变。上世纪80年代涌现出一批我国心脏康复的探索开拓者：曲镭、刘江生、孙明、孙家珍、励建安等，和心脏康复的后来者：刘遂心、郭兰、王乐民、高炜等。

　　目前，心脏康复的困局主要如下：(1)我国的康复仅局限于肢体康复，并未开展真正的心脏康复；(2)心脏康复无医保政策支持。目前的收费机制使心脏康复工作的经济收入回报低，患者及家庭对心脏康复的意义与重要性缺乏认识，对康复医疗费用承受能力不足。(3)没有系统的心脏康复人才培训和准入体系，人才匮乏。(4)学术界对心脏康复的理论和实践缺乏了解，也不重视。一些初步开展心脏康复的医院也把心脏康复狭隘理解为患者运动能力评估与训练，对心理、生活质量和职业康复落实不够。不少医院的康复还停留在临床研究阶段，在医疗保健的实践层面并未真正落实。

　　随着医疗卫生体制改革的进一步推进，中国的心脏康复迎来了早春二月。发展康复医疗工作面临着四个有利条件：一是党和政府、社会各界日益重视康复医疗服务。2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《中华人民共和国国民经济和社会发展第十二个五年规划纲要》均对发展康复医疗提出要求。2012年3月21日，卫生部首次召开全国康复医疗工作会议，卫生部马晓伟副部长在会上指出，康复医疗是我国医疗服务体系中的短板,康复医学的建设和发展要纳入医改的大盘子，人才培养和经济政策是康复医学发展的生命线。二是经济社会发展催生康复服务需求。随着我国经济水平的提高和老龄化进程日益加速，康复医疗服务需求巨大，康复产业发展前景可观，民间医疗资本对康复产生浓厚的兴趣。三是公立医院改革为加强康复医疗工作提供重要支撑。四是几代心脏康复人的不懈努力所获得的沉淀。我国已有康复医学会的心脏康复分会等学术机构，也有心脏康复的专业学术杂志，初步形成立志开展心脏康复事业的老中青团队，一些学术会议已设置康复专场。我国的康复医学终于迎来重要的发展历史机遇。

　　4 我国心脏康复/二级预防体系十年规划

　　4.1 组织强化学术机构。强化心脏康复学会，吸纳更多专家教授投入心脏康复/二级预防事业，进一步办好专业杂志，举办高水平国际国内学术会议，推动我国心脏康复/二级预防的临床研究，制定适合中国国情的心脏康复专家共识和指南。

　　4.2 政府主导，社会动员，多方参与，形成合力。特别是优先鼓励民间资本和外资的投入和参与。

　　4.3 开展试点，探索模式和机制：综合医院办康复科或康复分院，心脏中心建康复团队模式，心脏康复医院和健康体检中心转型或拓展。

　　4.4 完善人才培养和准入机制。如护士培训转岗，医学院毕业生毕业后招聘培训，短学制康复学校和康复培训班，医学院校康复医学系（院）和培养本科生、研究生和创新团队，抓紧康复师职业认证体系建设。

　　“可以忍受病痛，不能面对冷漠”，没有服务与关爱，只有药片、支架与手术的医学是“冰冷”的医学。心脏康复/二级预防是通过管理，实现服务和体现关爱的温暖医学。加强心脏康复/二级预防，是推动医药卫生事业改革、医疗卫生事业和医院的科学可持续发展和医学模式转型的杠杆支点；是实现医学目的和价值，推动医患和谐的关键点；更是推动心理-生物-社会医学模式发展的落脚点！

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