老年多器官功能不全综合征（MODSE）是指老年人在器官老化和（或）患有多种慢性疾病基础上，由某种病因激发，短时间内序贯或同时发生2个或以上器官或系统障碍与衰竭的临床综合征。

　　MODSE是老年危重患者死亡的重要原因。20世纪90年代，我国MODSE年发病率为650/10万，死亡率达75%～100%。鉴于近年来老年疾病的发病率和死亡率的迅猛增加，以及老年MODSE的发病基础、诱因和临床过程等均有别于成人MODSE。故在此简要论述老年MODSE的特点及救治原则。

　　典型病例

　　患者男，79岁，以“乏力、贫血3个月，腰痛1个月”为主诉入院。

　　患者3个月前感冒后出现周身疼痛、食欲下降、乏力、贫血等症状，体重下降，定期在外院对症输血治疗。1个月前因跌倒后出现腰痛，只能侧卧，拒按。未曾系统治疗。入院前一天夜间再次于上楼梯及如厕后出现跌倒，无意识丧失、抽搐、二便失禁等症状。今为进一步诊治入我院。

　　患者冠心病20余年，应用单硝酸异山梨酯片及富马酸比索洛尔等药物治疗。前列腺肥大7～8年，应用非那雄胺、 盐酸特拉唑嗪治疗。神经性耳聋史5年。否认高血压，188bet在线平台网址 史，否认肝炎结核等传染病史。

　　体格检查 体温 36.3℃，脉搏 80次/分，呼吸 18次/分，血压 100/70 mmHg。

　　一般状态差，查体：神清，听力丧失，侧卧位，贫血貌，双肺呼吸音清，未闻及干湿公式音。

　　心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，腰背部叩痛阳性，双下肢无浮肿，足背动脉搏动可。

　　实验室检查 见下表。

　　入院初步诊断 ① 重度贫血；② 腰部外伤；③ 冠心病、稳定性心绞痛；④ 前列腺肥大；⑤ 神经性耳聋。

　　老年MODSE常起病隐匿、症状不典型且治疗困难

　　老年人机体反应不敏感，对疾病的感受性差。老年人发生严重肺炎时可很隐袭，常无肺部症状；可出现无痛性心肌梗死；发生胆石症、阑尾炎时痛感可很轻；恶性肿瘤的无症状潜伏期较长且症状多不典型。

　　老年人免疫功能降低，免疫障碍性疾病易同时或先后发生于同一个体；老年人易出现神经、精神系统并发症（抑郁、痴呆等），易发生水和电解质失衡；常因卧床而发生坠积性肺部感染、血栓形成、关节痉挛与运动障碍，肌肉废用性萎缩、尿潴留或大小便失禁、褥疮、出血倾向等。

　　此外，多种药物联用也可导致老年人的病程进展快、变化快，并易出现药物不良反应等。这些都给老年MODSE的治疗造成困难。

　　老年MODSE的救治原则

　　全面评估老年多器官功能状态，选择正确治疗策略

　　重视老年患者特点，积极治疗原发病和慢性病。

　　老年人各器官生理功能不可避免地出现衰老和功能减退，以及储备能力下降。一旦某一器官患病，其他器官可相继出现代偿功能明显低下或不足，从而成为影响病情发展和预后的重要因素。

　　因此在对待老年患者时，应强调全面评估多器官功能状态，改变亚专科疾病的诊治模式，选择正确治疗策略。

　　严格控制感染，尤其是肺部感染

　　感染是引发老年MODSE的主要原因，尤其肺部感染是首因。

　　广谱抗生素的广泛应用扰乱了体内微生态平衡，致菌群紊乱。

　　故老年患者使用抗生素要注意以下几点：① 根据致病菌及其敏感性选药，及时留取痰标本极为重要；② 院内感染，尤其是长期住院的慢性阻塞性肺炎患者，应选用针对性强（抗革兰阴性杆菌）而对肝肾毒性小的广谱抗生素；③ 对于长期反复或大量应用抗生素的老年人，应警惕其菌群失调，必要时加用抗真菌药物；⑤ 加强排痰，应尽早进行气道切开、机械通气，以防呼衰发展为MODSE。

　　重要器官功能的管理

　　重要脏器功能一般指心、肺和肾功能，应注意处理好纠正低血容量与加重心衰、机械通气与心功能下降和器官低灌注的关系。

　　由于血液净化既对中分子物质清除率高，又保持心功能和血液动力学的稳定，已成为国内外部分学者清除炎性介质和细胞因子、减轻炎性反应的重要手段并阻断MODSE恶化的重要措施之一。对伴有难治性心功能不全的老年人较为适用。

　　营养支持治疗

　　近年，有学者提出应高度重视老年患者的胃肠功能管理。应缩短禁食时间，尽可能及早经口摄食，以保护肠黏膜屏障功能。

　　对于MODSE患者，一般原则是先进行肠道内营养，然后再考虑全胃肠外营养，按阶段进行营养补充。同时应提供高热量饮食，以确保患者热量平衡，提高蛋白质与氨基酸（主要为缬氨酸等支链氨基酸）的摄入量，以加强支链氨基酸对芳香族氨基酸与含硫氨基酸的竞争力，避免或减轻后两种氨基酸对器官的损害。

　　其他治疗

　　现代免疫治疗目的是设法阻断机体免疫中间产物所致炎症反应或抑制炎性介质的瀑布效果，最有效的方法是尽可能地早期阻挡或消除多种致病因素对宿主异常炎症反应和免疫功能的激活。

　　对于免疫功能低下的老年患者，我国的临床建议是提高免疫功能的长程监测和治疗。

　　另外，运用中医药理论和方法也可能对老年MODSE患者具有其独特的疗效。

　　本例患者的诊疗经过和转归

　　患者入院检查肺CT（图1）提示：双肺间质性改变，陈旧性病变，双侧胸腔积液，多发肋骨及胸椎改变，心脏增大。全腹CT（图2）提示：肝内低密度影，囊肿可能性大，左肾囊肿可能性大，T12、L2、L4椎体内类圆形高密度影。骨盆正侧位（图3）提示：L4、5椎体及骨盆诸骨密度增高。因患者贫血严重，反复输血以纠正贫血，同时行骨髓穿刺检查提示：骨髓转移癌。

　　为寻找原发病灶，检验患者肿瘤标志物，包括前列腺特异性抗原（PSA），结果显示游离PSA（FPSA）＞50.00 ng/ml，总PSA（TPSA）＞100.00 ng/ml，怀疑前列腺癌可能性大，行肛门指检提示：前列腺Ⅱ度增大，质硬，表面不平，有结节。临床诊断支持前列腺癌晚期、骨髓转移癌。

　　患者最后诊断：前列腺癌晚期、骨髓转移癌。

　　经醋酸戈舍瑞林药物去势加比卡鲁胺雄激素阻断剂治疗后患者好转，骨痛减轻，血红蛋白恢复至78 g/L，出院。

　　讨论

　　老年人是一个特殊的群体，老年病与机体衰老密不可分。老年人易患多发性恶性肿瘤，且无症状的潜伏期较长，或表现出与多数老年疾病类似的非特异症状。如前列腺癌的潜伏型、隐匿型皆无局部症状，临床型常有尿频、尿急、排尿困难、尿线变细、夜尿次数多等表现，与老年男性前列腺增生症类似。部分患者以转移症状就诊，如慢性消耗性症状，消瘦、贫血、无力、腰背痛，坐骨神经痛等。

　　本病例为大于75岁的高龄老年人，有前列腺增生病史，初发就诊原因并非是下尿路梗阻，而是以骨痛、贫血、消瘦等老年病常见症状就诊，且起病隐袭，进行性加重，容易陷入“对症治疗”的误区，忽视了对原发病的进一步诊断。因此在老年病临床工作中应重视整体思考，以正确做出决策和治疗。

本栏目与中华医学会老年医学分会合办

　　特约主任编委 李小鹰

　　特约副主任编委 冷 晓 刘晓红

　　本期特约编委 白小涓