如何实现高水准CABG外科技术？

　　2015年4月25日~29日，第95届美国胸金宝搏版本 会（AATS）年会在美国西雅图华盛顿州会议中心举行。作为全球最大规模的心胸金宝搏版本 术会议，本届AATS吸引了数以千计心胸外科医生到场，进行热烈的讨论交流和形式多样的学习。

　　先进外科技术分享

　　心血管外科发展日新月异，技术更新迭代。“大师级”外科医生能够始终走在学术领域前沿，不仅因为他们对最新外科技术的不断掌握、更新，还因其敏锐的观察力和开放的学术态度，这使得他们能够更好地利用不同技术取长补短、优化组合，达到最佳治疗效果。

　　4月25日上午，共计39位来自美国、加拿大及欧洲各大心脏中心的成人心脏外科专家，以“我希望这样开展手术”为主题，针对其擅长的先进技术领域，展开最新临床证据和经验体会的分享。亮点包括：主动脉瓣叶及根部成形；经导管主动脉瓣置换；主动脉疾病；退行性及功能性二尖瓣反流的外科与介入治疗；微创二尖瓣外科治疗技术。

　　此外，专家们还从循证医学的角度提出了不少新颖观点，同时挑战和质疑既有观点，引起了新一轮争议。

　　冠状动脉外科专题

　　25日下午，美国西奈山（Mount Sinai）医院普斯卡什（John Puskas）教授、英国牛津大学塔格特（David Taggart）教授和美国克利夫兰医学中心（Cleveland Clinic）萨比克（Joseph Sabik）教授联合主持了一场精彩的冠状动脉外科专题论坛。

　　众所周知，自上世纪60年代阿根廷心外科医生法瓦洛罗（Favaloro）进行了全球首例冠状动脉旁路移植术（CABG）以来，外科再血管化治疗一直是复杂冠状动脉粥样硬化疾病的最佳治疗方法。尽管近20年来介入治疗飞速发展，在数量上超过CABG治疗，成为目前冠心病治疗主流，但最新临床证据显示CABG风险不断降低，且远期效果不断提高。Taggart教授介绍，英国目前CABG平均手术死亡率已低于1%，而眼下急需解决的问题是：进一步提高CABG水准；带给患者更好远期治疗效果；减少非预期死亡率、卒中和主要不良心脏事件（MACE）。

　　3位主持人就“CABG如何跨越瓶颈”达成共识，指出：与常规使用大隐静脉行CABG相比，使用双侧乳内动脉进行CABG具有更高的桥血管通畅率和远期生存率；使用骨骼化乳内动脉游离法可减少伤口感染和胸骨重建；使用不接触主动脉的吻合方法能减少卒中发生。

　　然而，乳内动脉近端直接吻合于动脉根部或远端吻合于右冠状动脉，会降低桥血管通畅率。对于肥胖或合并188bet在线平台网址 、慢性阻塞性肺病、使用激素或免疫抑制剂的患者，不建议使用双侧乳内动脉行CABG，因为这会增加伤口感染和延长机械通气的风险。Cleveland Clinic的队列研究还显示双侧乳内动脉对左室功能差的患者益处较少。此外，专家指出在使用双侧乳内动脉时，原位和复合移植血管桥通畅性并无区别，但复合移植血管桥可做更多远端吻合口。虽然桡动脉桥血管的远期通畅率低于乳内动脉，且易发生痉挛，但由于其长度足够且少见伤口感染，因此对于高度狭窄的、前降支以外的靶血管仍是非常理想的桥血管。尤其是188bet在线平台网址 患者，不能使用双侧乳内动脉时，应用桡动脉作为第二桥血管，其远期通畅率仍高于静脉桥血管。但应注意，桡动脉应作为单根血管与主动脉根部吻合，而不适合构建复合移植血管桥。

　　最后，3位主持人结合实例说明，高水准的再血管化治疗绝不仅仅依赖于先进外科技术，而是需要外科医生结合患者实际情况具体分析、考虑全局，以控制风险，采取最佳治疗方案。

AATS2015：经导管二尖瓣治疗进展

　第4届心脏二尖瓣外科峰会中，经导管二尖瓣治疗技术作为未来可能的发展方向之一，得到极高重视。本文简要介绍峰会上展示的各种经导管二尖瓣治疗技术。

　　二尖瓣关闭不全在75岁以上人群中的发病率约10%，心内直视手术治疗重度二尖瓣关闭死亡率低、远期疗效好，是治疗金标准。

　　然而，约有一半二尖瓣关闭不全患者合并多种严重疾病，包括：左心室功能不全、欧洲心脏手术危险因素评价系统（EuroScore）评分过高、瓷化主动脉、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺病（COPD）、肾功能衰竭、肺动脉高压、肝硬化及痴呆等。这些高危患者不适合手术治疗，经导管二尖瓣治疗技术或许可以成为此类患者的福音。

　　经导管二尖瓣成形

　　目前，临床上应用最广泛的经导管二尖瓣治疗技术是MitralClip。多项临床研究提示，MitralClip的二尖瓣缘对缘修复技术安全有效。

　　EVEREST Ⅱ研究纳入STS手术风险评估死亡率＞12%、二尖瓣中度及以上关闭不全的患者共351名，应用MitralClip进行二尖瓣成形术治疗。完成为期12个月随访的患者共327例，平均年龄76岁，70%为功能性二尖瓣关闭不全，60%有既往心脏手术史。随访30天时死亡率为4.8%，主要并发症包括心肌梗死（1.1%）和卒中（2.6%）。出院时，86%的患者二尖瓣关闭不全被降至中度以下（n=325，P＜0.0001），该比例在随访12个月时为84%（n=225，P＜0.0001）。术前与术后12个月相比，左室舒张末容积从（161±56）ml降至（143±53）ml（n=203，P＜0.0001）；左室收缩末容积从（87±47）ml降至（79±44）ml（n=202，P＜0.0001）。心功能[纽约心脏病学会（NYHA）分级]显著改善：术前82%患者心功能为Ⅲ/Ⅳ级，术后12个月83%的患者心功能为Ⅰ/Ⅱ级（n=234，P＜0.0001)。心力衰竭住院率由0.79%降至0.41%（n=338，P＜0.0001）。对EVEREST Ⅱ研究的高危患者，MitralClip可显著减少二尖瓣反流量、降低左心室前负荷、改善临床症状、提高生活质量。（本段括号中的“n”均指分析时仍在随访队列中、纳入分析的总病例数）

　　经导管二尖瓣置换

　　经导管二尖瓣置换得到了长足发展：① 二尖瓣位生物瓣结构性瓣膜衰败和二尖瓣瓣环成形术后再发关闭不全的病例，可应用经导管主动脉瓣器械进行瓣膜置换；② 自体二尖瓣钙化的病例，可试验性应用经导管主动脉瓣器械进行瓣膜置换；③ 自体二尖瓣功能性关闭不全的高危患者，可试验性应用特殊设计的经导管二尖瓣器械进行瓣膜置换。

　　经导管二尖瓣成形和置换技术仍有很多问题，如成形远期疗效不明确、瓣膜置换输送系统直径过大、术后左室流出道梗阻等，但随着新技术、新器械的涌现和更多临床试验的开展，这些问题终将得到解决。中国心脏外科医师应抓住机遇、迎接挑战，多在国际舞台上发出自己的声音。

AATS2015陈鑫教授：二尖瓣外科峰会撷英

　　　作为2015年美国胸金宝搏版本 会（AATS）年会的重要内容之一，两年一度的心脏二尖瓣外科峰会（第4届）于4月23日、24日在纽约举行。来自61个国家的1000多名心脏外科医师参与了本次会议，重点交流心脏二尖瓣病变的处理经验，研讨不同外科处理方法及近、远期效果。

　　技术篇

　　与会专家一致认为，退行性病变导致的二尖瓣反流应首选二尖瓣成形术治疗。但据美国胸外科医师学会（STS）统计,虽然美国每年数万例行二尖瓣手术的患者绝大多数为退行性病变导致的二尖瓣关闭不全，极少数为风湿性二尖瓣狭窄，但二尖瓣成形术治疗却只占60%。不同心脏外科医生手术效果、不同医院手术数量也有较大差异。美国所有心脏外科医生人均每年完成二尖瓣成形术不足5例。在美国数百家可行心脏手术的医院中，真正成熟的二尖瓣成形中心仅20家左右。

　　会议呼吁加快培养更多有能力高质量地修复二尖瓣的心脏外科医生。一位临床医生每年需操作至少30例二尖瓣修复手术，才能较好掌握相关技术，改善患者生存质量和远期效果。初学二尖瓣修复手术的医生，应尽量选择正中切口下手术，积累一定经验后，再逐渐过渡到微创小切口和腔镜辅助手术。病例选择上，初学者应选择后瓣脱垂、心脏功能正常患者，以取得良好临床效果（临床上的二尖瓣退行性病变导致的关闭不全中，约70%为二尖瓣后瓣脱垂导致），积累一定经验后，再进行复杂二尖瓣修复。

　　会议就各种二尖瓣修复技术进行了深入讨论。对二尖瓣脱垂患者[前瓣或（和）后瓣脱垂]，传统切除技术、目前流行的人工腱索技术、心包补片扩大瓣叶技术等，只要应用得当均可达到良好效果。二尖瓣成形环的使用可以更好维持瓣环形状，是有效的二尖瓣成形术不可或缺的部分。目前市场有多种成形环，微创和腔镜手术中多选择C型环，因其操作更加简便。全环（O环）或许在保持二尖瓣前后径上更有优势。来自美国的米勒（Craig Miller）教授特别指出，在为退行性病变导致的二尖瓣关闭不全患者行二尖瓣修复时，应根据测量的实际大小选择相应型号的成形环（而不是更小号的成形环），以减少二尖瓣前叶收缩期前向运动（SAM征）的发生，同时保障更好的瓣口面积。来自加拿大的大卫（Tirone David）教授通过手术录像，展示了他处理二尖瓣后瓣环严重钙化的经验——彻底切除钙化，自体心包或牛心包补片修复房室之间的缺损，再进行二尖瓣成形，给代表们留下了深刻印象。

　　专题讨论篇

　　无症状重度二尖瓣反流患者:积极手术还是继续观察？

　　专家们认为需要综合考虑多个检查指标，除了常规经胸超声检查，经食道超声心动图（TEE）检查和运动试验可提供更多有用信息。结合2014年美国心脏病学会（ACC）/美国心脏学会（AHA）指南，如在有经验的二尖瓣成形中心、由经验丰富的医生操作手术，可更积极地对此类患者行二尖瓣成形术。

　　术前房颤患者：是否行同期迷宫手术？

　　美国STS数据显示，二尖瓣修复手术前已有房颤的患者中，只有约50%行同期迷宫手术。

　　来自美国克利夫兰的吉利诺夫（Marc Gillinov）博士强调，应该同期行迷宫消融术，以提高手术效果，减少卒中发生。

　　一项最新随机临床试验显示，单纯肺静脉隔离加二尖瓣消融线（左房迷宫术）和双房消融在房颤转复效果上差别不大，同期消融还可减少远期三尖瓣反流发生；二尖瓣成形术同期进行改良迷宫消融术，并不明显增加手术并发症和风险，但明显增加永久心脏起搏器的使用率（增加2～3倍）。来自美国纽约的亚当（David Adam）教授补充建议，除了采用迷宫消融术治疗房颤，采用冷冻进行迷宫手术治疗房颤可能更加简便实用，效果也更为明确。

　　二尖瓣修复的手术入路：正中开胸还是微创入路？

　　虽然理论上讲各种微创小切口技术可以带来更好效果，但临床实践情况并非完全如此。

　　来自美国的麦卡锡（Patrick McCarthy）教授认为，二尖瓣修复的效果可能比切口大小更加重要。经正中开胸不仅可以取得良好的暴露，而且处理各种合并的、可能出现的意外情况都会更加得心应手。因此皮肤小切口的正中开胸（with limited skin incision）仍然是最安全有效的入路。尽管如此，来自美国、德国等几个大型心脏中心的研究结果显示，在有经验的心脏中心和有经验的心脏外科医生手中，微创（包括各种小切口、腔镜辅助和机器人手术）二尖瓣手术也能取得较好的临床效果。

　　此外，会议还就二尖瓣成形手术时处理合并三尖瓣反流的时机和外科技术、再次二尖瓣成形技术、功能性/缺血性二尖瓣反流的处理原则、二尖瓣夹合术（MitralClip）的临床应用、介入技术在二尖瓣反流治疗中的应用等多个分专题进展开了深入讨论。