2015年美国心脏学会(AHA)科学年会 专题报道

        AHA2015最新临床研究(LBCT)专场公布了关于缺血性二尖瓣反流患者二尖瓣修复与二尖瓣置换的两年随访对比结果。本报邀请美国维克森林大学医学院蒲岷教授带来相关点评。

        蒲岷教授

研究简介

        背景

        胸外科试验网络(Cardiothoracic Surgical Trial Network)近日报告，对于严重缺血性二尖瓣反流(MR)患者，二尖瓣修复(n=126)和二尖瓣置换(n=125)患者的一年时左室收缩末容量指数(LVESVI)无差别，但二尖瓣修复患者MR复发较二尖瓣置换患者显著更频繁。本研究报告该试验的2年随访结果。

        方法

        251例受试者被随机分为二尖瓣修复组和二尖瓣置换组，随访2年。研究使用威尔科克森秩和检验(Wilcoxon rank sum test)比较两组的LVESVI，其中患者死亡被划为最低位。

        结果

        在2年后生存的患者中，平均LVESVI在修复组中为(52.6±28) mL/m2，在置换组中为(60.7±39) mL/m2，与基线相比的平均下降值分别为9.0 mL/m2和6.5 mL/m2。2年时死亡率在修复组和置换组分别为19.1%和23.2%(风险比：0.79;95%置换区间：0.46-1.35;P=0.39)。校正死亡之后，两组的LVESVI没有显著差异(Z=-1.32，P=0.19)。2年后，中度与重度的MR复发在修复组中更高(36.3%对1.3%，P<0.0001)。在修复组中，2年后复发MR的患者LVESVI为62.5±25，未复发MR的患者LVESVI为47.0±29。4例修复患者和1例置换患者进行了二次二尖瓣手术。两组的主要心脑血管事件(MACCE)、功能状态或生活质量在2年时无区别。严重不良事件(人-年，1.5对1.3，P=0.18)和总再住院率(0.8对0.7，P=0.14)在两组间无显著差异，但修复组的心衰发生率(0.24对0.15，P=0.049)和心血管再入院率(0.48对0.33，P=0.02)较置换组更高。

        结论

        修复组和置换组在左室逆重构和生存率方面没有显著差异。置换术对MR的校正效果更为持久，同时进一步降低心衰事件和心血管再入院。

蒲岷教授点评

        这个研究引起了不少争论，主要是研究本身存在一些局限性。

        缺血性MR的手术效果一直存在争论，过去一直认为，有MR的缺血性心肌病，只要修复二尖瓣心脏功能就可恢复正常。后来发现，修复二尖瓣之后无论维持多长时间，MR复发率仍较高，患者死亡率也较高。

        于是有学者提出，二尖瓣置换或许是优于二尖瓣修复的更好策略。但我们知道，二尖瓣修复对于非缺血性MR的效果远远优于二尖瓣置换。美国Cleveland Clinic曾经基于研究提出，二尖瓣置换的MR复发率较低，优于二尖瓣修复。但该研究不是随机临床试验(RCT)，因此说服力不强。二尖瓣修复由于保留腱索等原因，在心脏功能的恢复方面是优于二尖瓣置换的。

        对于严重的缺血性心肌病患者，本次会议公布的研究结果显示，修复组的生存率并未高于置换组，并且修复组患者的复发率比较高，因此结论支持严重的MR患者进行二尖瓣置换术。

        但缺血性MR的根本原因是心肌功能异常，而不是瓣膜的结构性病变，因此主要的治疗应针对左室功能的改善，单纯的修复可能只对部分患者有一定效果。在会议上也有人提出，该研究可能没有找到这部分适合二尖瓣修复的患者，在缺血性心肌病患者中鉴别出该部分患者，或许是今后的研究方向。

        实际上，早在15年前我已经针对以上问题展开相关研究，但因为只是回顾性研究而非RCT，于是未被广泛应用。我们的研究旨在评估二尖瓣修复术前是否有存活心肌，如果左室存活心肌达20%以上，进行二尖瓣修复的效果就比较好，二尖瓣复发率也比较低。对于另一部分没有存活心肌的患者，二尖瓣修复不但不能提高生存率，反而导致MR复发率和死亡率升高。因此，我们当时提出，缺血性MR想要成功修复二尖瓣，需要有成功的血运重建，这就需要基于可血运重建的血管和心肌。这篇文章被欧洲指南引用多次，并被选为瓣膜疾病年度研究之一，原文刊登在《美国心脏病学杂志》(American Journal of Cardiology)上。

        本次大会公布的研究并未评估存活心肌的数量，只是单纯修复二尖瓣，并未改善左室功能，可以预想效果并不会太好。我曾与这个研究的作者有过面谈，作者表示这是遗憾之一。如果评估了存活心肌数量，就能筛选出更适合二尖瓣修复的患者。

        缺血性MR是心室功能的问题，如果心室功能不加改善，则二尖瓣修复术后复发几率较高，此时不如行二尖瓣置换术。