高血压急症、靶器官损害患者治疗“三部曲”

　　治疗目的

　　救急 “立即降压，减少死亡”，主要针对本例患者高血压急症进行处理。

　　治损 “边救边评，以评促治”，治疗靶器官损害的同时评估病情，及时调整治疗方案。

　　患教 “立足当下，着眼长远”，对高血压患者进行教育并长期管理，防治各种并发症。

　　具体治疗措施

　　立即降压方案 降压目标为血压< 140/90 mmHg；2 h内平均血压应降低25%；6 h内血压降至160/100 mmHg；24 h内降至140/90 mmHg以下。

　　降压药物首选硝普钠，剂量为0.25 μg/（kg·min）起始，逐渐滴定加量；从静脉及口服给药，逐步过渡到口服维持给药。

　　评价方案 须行相应辅助检查以明确该患者靶器官损害情况（表1）。

　　并发症治疗方案 本例患者合并心脏、肾脏、眼底及大血管病变，治疗方案如表2。

　　北京航空航天大学医院内科主任盖迎利谈

　　高血压管理应“下沉到底”

　　中青年人群工作繁忙，对自身疾病常重视不足，从而不能得到及时的控制，易造成多种并发症。因此，对高血压患者进行教育及管理非常重要。

　　患者教育 对患者进行个体化管理主要包括生活方式干预、药物治疗、家庭血压监测及追踪随访。其中，家庭血压监测不仅可以培养患者自我管理意识，并且有利于发现晨峰血压问题及血压波动的情况。

　　高血压管理应“下沉到底” 高血压的防治重心不仅要“下沉”到社区，更要从儿童和青少年阶段抓起，使他们从小接受慢病知识教育，并养成良好的生活习惯。

　　多数中青年高血压以舒张压高、脉压小为特点，应该如何治疗？

　　治疗首选哪种药物？

　　北京顺义区仁和镇卫生院康素丽医生：首先应教育患者改善生活方式，例如低盐饮食、保持心理平衡、锻炼身体等。药物治疗应首选利尿剂及β受体阻滞剂。

　　北京大学医学部医院阮晶医生：应多考虑中青年患者代谢方面的因素，若患者存在高尿酸血症，则不宜应用利尿剂。

　　顼志敏教授：高血压治疗共有2类主药及2类辅药，2类主药分别是肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）拮抗剂（ACEI及ARB）和CCB；2类辅药为利尿剂和β受体阻滞剂（单纯应用β受体阻滞剂降压效果不佳）。

　　中青年高血压首选RAAS拮抗剂，因为该类患者交感兴奋较老年患者明显，RAAS系统活性高，加之很多患者存在代谢综合征，因此RAAS拮抗剂为中青年高血压的首选药物。

　　ARB与ACEI哪个更好？

　　顼志敏教授：目前的研究表明，ARB治疗中青年高血压比ACEI更好。因为ACEI类药物多为短效，而ARB类药物中、长效的较多，且ARB类药物不良反应（主要指咳嗽）少、经肾脏排泄少；ACEI类药物则比较便宜，因此可根据患者具体情况选择。

　　2级及以上高血压药物选择

　　顼志敏教授：对于2级及以上的高血压患者，单纯应用1种药物效果不佳，可联合应用CCB类药物或利尿剂；若仍控制不佳，可加用β受体阻滞剂或α、β受体阻滞剂，但不宜使用β1阻滞剂。

　　顽固性高血压患者，应用3种药物治疗仍不理想，应该怎么办？

　　高血压治疗需要几种药？

　　顼志敏教授：根据高血压分级，原发性高血压患者所须药物数目不同，根据我的经验：1级高血压需要1种降压药，2级需要2种，3级则需要3种药。

　　顽固性高血压的治疗

　　王丛妙教授：3级高血压患者通常已经应用了CCB、RAAS拮抗剂、β受体阻滞剂及利尿剂。

　　顼志敏教授：顽固性高血压可遵循“2+1”模式，即RAAS（ARB更好）与CCB合用，必要时加用利尿剂。这里所说的CCB应该是长效和（或）中效药物，利尿剂以保钾利尿剂为好。若一定要应用短效（平均半衰期3~4小时）CCB类药物，则应选择缓释或控释制剂。

　　而长效CCB因其半衰期较长、起效慢，不宜应用于急性病症，须待患者病情平稳后应用。

　　利尿剂的选择

　　顼志敏教授：对肾功能不全的患者，若eGFR<60 ml/min，不宜使用噻嗪类利尿剂，而应用袢利尿剂；但当eGFR<30 ml/min时，袢利尿剂也无法发挥作用了。

　　所有高血压患者均须补充叶酸吗？

　　顼志敏教授：患者同型半胱氨酸升高时补充叶酸，可预防脑卒中，但对心血管事件预防无效。

　　王丛妙教授：同型半胱氨酸是一种炎性物质，任何炎症时均可能升高，是一个非特异性指标，不一定是由于高血压引起的。

　　若患者血压达标后，同型半胱氨酸水平恢复正常，则其升高可能是由血压升高造成的。

　　顼志敏教授：不能过分放大某种药物的作用。

　　如何应对中青年血压晨峰现象？

　　顼志敏教授：晨峰现象是中青年高血压的重要特点，这是由于中青年患者对药物代谢较快造成的。例如，某种降压药的半衰期为10小时，而对于代谢较快的中青年以及肥胖或酗酒者，约5~6小时就可以将药物代谢掉一半，导致药物半衰期在中青年患者体内缩短。

　　因此，当患者每天只服用1次降压药且服用时间为早晨或上午时，降压药的作用则难以维持至第2天清晨，而导致患者出现血压晨峰现象。

　　对于中青年高血压患者，为避免血压晨峰现象，应该尽量选用半衰期长的降压药，即长效ACEI、ARB、CCB；或者可以分时间段服药：早上服药1次，晚上睡前再服用另1种起效慢且维持时间长的药物（例如长效CCB，起效时间6小时左右），药物至第2天早晨开始起效，可达到降低晨峰血压的目的。

　　■ 总结

　　顼志敏教授：面对我国2亿5千万例高血压患者，临床医生应当认真学习指南知识，积累经验，在临床工作中规范医疗、规范用药，做到防治结合，并且应该以预防为主。希望今后借助慢病论坛的平台，使大家有更多相互沟通、互相学习的机会。