照片上左为顼志敏 教授，下右为张健副教授，下左为王丛妙教授，下右为盖迎利主任 

病历摘要

　　病史及查体

　　主诉及现病史 患者男性，50岁，企业高管，主因“间断头晕10年，视物不清3天” 入院。

　　10年前患者无诱因出现头晕，测量血压最高时达180/100 mmHg，改善生活方式后自觉症状好转，未规律治疗，平素血压160~200/95~120 mmHg。

　　入院前3天，患者突发左眼视物模糊，测量血压为220/120 mmHg；行眼底检查提示眼底中央动脉闭塞，以高血压病、高血压急症收入院。

　　其他病史 既往体健，无吸烟饮酒史。否认家族相关遗传病史。

　　入院查体 身高175 cm，体重85 kg，体质指数（BMI）为27.8 kg/m2。腹围105 cm。测量血压：左上肢为198/115 mmHg，右上肢210/103 mmHg。神志清楚，双肺呼吸音清；心前区无隆起，未触及震颤及心包摩擦感，心界向左下扩大，心率76次/分，律齐，心音有力，无额外心音，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部查体未见明显异常，双下肢未见水肿。

　　辅助检查

　　血常规 血常规正常。

　　肝功能 γ-谷氨酰转肽酶（GGT）85 U/L（正常值0~40 U/L）；总胆红素（TBIL）24.3 μmol/L（正常值为3.4~20.5 μmol/L）；余未见异常。

　　血脂 甘油三酯（TG）1.85 mmol/L（正常值0.56~1.7 mmol/L），余正常。

　　肾功能 尿比重1.015；尿蛋白0.25 g/L。24小时尿微量白蛋白为55 mg/24 h；24 h尿钾33.44 mmol/L；尿素氮（BUN）9 mmol/L（正常值2.9~7.5 mmol/L）；肌酐（Cr）209 mmol/L（正常值53~130 mmol/L）；估算肾小球滤过率（eGFR）44 ml/min。

　　胸片 心界向左扩大，纵隔增宽。

　　心电图 窦性心律，左室高电压，左室肥厚伴心肌劳损。

　　超声心动图 左室间隔15 mm（正常值6~11 mm），左室后壁14 mm（正常值7~11 mm），室间隔：左室后壁=1.1；左室舒张末径54 mm（正常值为45~55 mm）；二尖瓣、主动脉瓣轻度关闭不全；左室收缩功能正常。

　　主动脉CT血管造影（CTA） 主动脉夹层动脉瘤，Stanford A型。

　　肾动脉CT 未见异常。

　　双肾及肾上腺超声 双肾大小回声正常；双肾上腺区未见异常回声。

　　眼底检查 眼底中央动脉闭塞。

　　入院诊断

　　高血压病3级，很高危：高血压急症；慢性肾脏病（CKD） 3 期；左室肥厚，左心室扩大，左心室功能1级；慢性主动脉夹层动脉瘤（Stanford A型）；眼底中央动脉闭塞。

　　北京航空航天大学医院王丛妙教授谈

　　中青年高血压特点及鉴别诊断思路

　　本病例特点

　　① 中青年男性，白领，近期工作有应激；② 高血压诊断明确；③ 患者无胸痛、心悸等不适，其症状与病情程度不平行；④ 患者的病程较长，是慢性病程，且可能出现对高血压的耐受；⑤ 该患者并发症较多。

　　总结起来，该患者病例特点可以用5个关键词概括，即：应激、高血压、不平行、病程长、伴随疾病多。

　　第一诊断

　　追问病史，患者血压最高时，血压计测量不能读数；入院时在已服用降压药的前提下，测量血压仍高达220/120 mmHg。因此，对该患者首先应想到高血压急症的诊断，并进行相应治疗。

　　病因诊断

　　在治疗患者高血压急症的同时，还要进一步寻找和鉴别患者为原发或继发性高血压。

　　本例患者高血压诊断明确，且其血压长期升高，在应用硝酸甘油后仍不能使血压达标，存在继发性高血压的可能，需要谨慎鉴别（表）。

　　对该患者排除继发因素后，支持原发性高血压诊断，且已出现肾脏损害；而肾功能损害反过来又会致使血压进一步升高，二者互为因果，形成恶性循环。

　　急、慢性主动脉夹层的鉴别

　　主动脉夹层是主动脉内膜损伤后，血液经破口进入假腔形成的，超过99%的主动脉夹层患者均有或有过剧烈的撕裂样疼痛。

　　本例患者诊为慢性主动脉夹层，可从以下几个方面来分析。

　　症状 该患者无疼痛，说明主动脉夹层发展速度可能较慢。

　　病程 病程>2周为慢性。

　　实验室检查 D-二聚体（D-Dimer）是区别急、慢性主动脉夹层的重要指标。D-Dimer在急性主动脉夹层患者中均有升高（>3 mg/L），本例患者D-Dimer为0.808 mg/L，故本患者诊为慢性主动脉夹层。

　　■链接

　　高血压急症的概念：血压在某些诱因情况下急剧升高，病情急剧恶化，即称为高血压急症；血压收缩压＞220 mmHg和（或）舒张压＞130 mmHg，无论有无临床症状均应视为高血压危象。