广东省人民医院陈鲁原教授

11月9日的NEJM发表了SPRINT研究(Systolic Blood Pressure lntervention Trial，收缩期血压干预试验)的结果。该研究纳入了9361例收缩压≥130 mmHg的心血管高危患者(无 、卒中史)，随机对其进行强化降压(收缩压≤120 mmHg)或标准降压(收缩压≤140 mmHg)治疗。主要终点是心梗、急性冠脉综合征(ACS)、卒中、心衰及心血管死亡复合终点，另一终点是全因死亡。由于主要终点事件明显降低25%(95% CI，0.64-0.89)、全因死亡率降低27%(95% CI，0.6-0.9)而在随访3.26年时提前终止。这是一项惊世的高血压治疗研究吗?它真的能够终结高血压患者的血压应降低到什么程度的争议吗?这确实值得全面分析和深入讨论。

一、受试者的基线特征，决定了强化降压获益的人群范围

SPRINT研究已排除了合并 、卒中史的患者，也不包括近期发生急性冠脉综合征或因心衰住院等高危患者，仅有16.7%的患者有明确的临床心血管疾病，慢性肾脏病(CKD)患者只占28%(eGRF平均为72±21ml/min/1.73 m2)，而他汀和阿司匹林的使用率较低(分别为40%和50%左右)，加之三分之二以上的患者为轻度高血压(收缩压<145 mm Hg者占66%)，说明SPRINT研究治疗的主要对象，并非指南所列举的具有强适应证的高危人群，因此，SPRINT研究获益的人群，仅局限于它入选的人群，不能够推而广之。在确定最佳血压目标值之前，人们还需要关注 、冠心病、卒中亚组间是否存在差异。SPRINT研究的人群的平均年龄67.9±9.4岁，≥75岁只占28%。因此，绝不能说明将老年患者的血压降到健康青壮年水平也会有附加收益。但仍然值得肯定的是，该研究终于为临床医生提供了一些有意义的指导，即在入选人群范围内进行强化降压的治疗策略是积极和可取的。

还须指出的是，强化降压组中有224例中止干预、111例失访、154例撤回同意，占10.5%;标准降压组中有242例中止干预、134例失访、121例撤回同意，占10.6%。SPRINT研究完成的例数不够理想，某种程度上有可能会影响到结论的普遍适用性。

二、强化降压带来的临床意义究竟有多大？

死亡例数是最具说服力的研究结果，这一数值将决定研究结论是否可信。强化降压组的全因死亡率为3.3%，低于标准降压组的4.5%(HR = 0.73;95% CI，0.6-0.9，p=0.003);强化降压组的心血管死亡率为0.8%，低于标准降压组的1.4%(HR = 0.57;95% CI，0.38-0.85，p=0.005)。虽然全因死亡和心血管死亡的相对风险分别降低了27%和43%，但绝对风险仅分别降低1.1%和0.6%，这种强化降压带来的临床意义究竟有多大呢?

还应进一步看到，强化降压组死亡的155例中，仅有37例死于心血管疾病，标准降压组死亡的210例中，也只有65例死于心血管疾病，反映了死亡率的降低主要与非心血管死亡有关，是否说明这一研究结果可能受到了偶然性影响呢?

三、强化降压带来的其它影响

对于基线时期未患CKD的患者，强化治疗组患者的肾小球滤过率下降率>30%的发生率显著高于标准治疗组(3.8% vs. 1.1%)，这种GFR的下降是否代表一种无害的血流动力学效应，还是肾损伤，目前尚未清楚。SPRINT研究中的强化降压组平均使用了三种降压药，加上报告了比标准降压组更多的其它不良事件，这些势必会产生更多医疗花费，增加更多次的随访，这是制定医疗保健政策、血压管理策略以及临床医生在临床实践中必须考虑到的一个重要条件。

总之，SPRINT研究只是为强化降压理念增加一个砝码，而不会引起指南的根本性改变。临床医生应该谨慎、辩证地看待SPRINT研究，根据临床具体情况进行降压治疗。

2015年美国心脏学会(AHA)科学年会报道