急性心力衰竭是心力衰竭患者死亡的主要原因, 正确掌握液体管理原则,合理使用利尿剂是急性心力衰竭治疗成败的关键。

1. 急性心力衰竭的分类

尽管对于急性心力衰竭的分类尚未统一,从液体管理角度,临床应首先按我国指南将急性心力衰竭分为三大类：

①急性左心衰竭

，又按基础病因，如心肌梗死或心肌缺血、高血压、心肌炎和心肌病、心瓣膜疾病、严重心律失常等进一步分类。

②急性右心衰竭

，再按常见病因如右室梗死、大块肺梗死和右心瓣膜疾病来区分。患者是急性，主要根据病因、诱因、血流动力学与临床特征进行综合评估，各国指南分类各不同。

③非心脏性原因所致的急性心衰

。这一分类法着重于病因和心衰的基本类型( 左心衰竭或右心衰竭) ，简单明了，适合临床实践。

急性左心衰竭的进一步分类: 对于急性左心衰竭患者,都应该初步进行四格表分级(见表1),这种分级是Forrester 分级的临床简易版，主要用于床边快速评估。

四格表法较适用于慢性心衰急性失代偿患者的临床评估，在我国应该受到重视,特别适合于基层医院或门急诊患者。对于严重的急性左心衰竭患者实施微创检测，根据血流动力学指标，如中心静脉压、肺毛细血管楔压( PCWP)和心脏指数( CI) 等指标进行Forrester分级，尤其适合于CCU或ICU住院心衰患者的临床评估。

2. 急性心力衰竭的液体管理原则

对于监护室内或具备有创监测条件的医院，Forrester分级方法评估急性左心衰竭患者非常重要，可指导临床治疗和疗效评估，值得临床推广和应用，尤其对严重心力衰竭或治疗效果欠佳的患者，进行Forrester分级更有临床使用价值。以便正确诊断，合理指导心衰的治疗(见表2)。

如果患者的组织灌注正常(心脏指数CI>2.2L/min/m2),皮肤干暖，肺部无明显肺淤血性湿罗音，属于Forrester 分级的I期,不需要给予利尿剂。

如果患者的组织灌注正常(心脏指数CI>2.2L/min/m2),皮肤湿暖，肺部可闻及明显肺淤血性湿罗音，PCWP>18mmHg,或者行PiCCO 检测测量心脏前负荷参数，如胸腔内血容积(ITBV)、全心舒张末期容积(GEDV)等增高，属于Forrester 分级的II期,应尽快给于快速利尿剂，减少回心血流量，减轻肺淤血。

如果患者的组织灌注降低(心脏指数CI<2.2L/min/m2),皮肤干冷，肺部无明显肺淤血性湿罗音，特别是血压偏低者，属于Forrester 分级的III期,应禁用利尿剂和扩血管药物，而应尽早补充液体，适当增加心脏前负荷，提高心脏输出量，提升血压，改善组织灌注。

右心室梗死伴急性右心衰竭首先应给予积极扩容治疗：706代血浆、低分子右旋糖酐或生理盐水，约20 ml/min静滴，维持PCWP至15-18 mmHg，24h总量控制约3500-5000 ml。应该强调急性右心衰竭补液的重要性，其目的是提高左心室的灌注压，提高心输出量，纠正低血压状态，改善组织灌注。若补液后胶体渗透压减低，个别患者还需要增加胶体的补充，也可考虑补充白蛋白，以提高血液的胶体渗透压。如果血压仍偏低可配合多巴酚丁胺或多巴胺,个别患者需要用去甲肾上腺素。

对于急性右心室梗死所引起的急性右心衰竭，由于常伴有下壁心肌梗死，甚至左室前壁也有缺血或梗死，左心室功能储备严重下降，容易出现急性左心衰竭。这类患者补液应慎重,需要严密检测血液动力学指标，指导补液治疗。不宜盲目扩容，以免导致或加重急性左心衰竭。当有肺淤血先兆，特别在心肌梗死的3天后，由于右心室功能的快速恢复，增加右心输出量，容易出现肺淤血和肺水肿。及时给予利尿剂，排出体内多余的水分，有助于预防肺淤血和肺水肿。液体管理的主要目的就是调整有效循环血容量最优化，保障心输出量最大化(见表3),脏器缺血改善,肾功能好转。

3. 正确评估肺水量，区分肺水性质，指导肺水治疗

肺内所含水份的增加可由左心衰竭、肺炎、脓毒症、中毒、烧伤等不同原因引起,各种原因的治疗原则差异很大。

EVLW(Extravascular Lung water)是胸腔内热容积和胸腔内血容积的差值,反应肺血管外的水量,其增加的原因，一种是血管内滤过压的升高(如左心衰竭，容量过多)所致,即静水压型肺水肿,首选利尿治疗;另一种是肺血管血浆蛋白通透性增加引起，将水份拉向组织间隙(内毒素休克，肺炎，脓血症，醉酒，烧伤),称渗透型肺水肿,应注重病因治疗。

肺水肿的程度与病人的预后之间有直接的相关性，血管外肺水与血气分析没有相关性 ，通过肺水指导液体管理可以缩短患者上呼吸机的时间和住ICU时间。肺血管通透性指数(PVPI)通常用来判断肺水肿类型，静水压型肺水肿患者PVPI 正常(1-3);而渗透型肺水肿患者PVPI常常升高(>3)。

总之,液体管理是急性心衰治疗的关键,调整有效循环血容量最优化，保障心输出量最大化,使脏器缺血改善,肾功能好转;纠正肺淤血，改善肺换气，缓解组织缺氧，改善预后。