2015年10月30日，在第二十六届长城国际心脏病学会仪暨第九届北京五洲国际心血管病会议的ACS介入治疗：策略与技术论坛上，山西医科大学第一医院心内科的贾永平教授与首都医科大学附属北京安贞医院的陈方教授分别就ACS介入治疗领域的最新进展做了精彩报告。

        急性心梗多支血管处理策略：从临床试验到临床实践

        讲者：贾永平 山西医科大学第一医院

        急性心梗多支病变在临床上较为常见，30%~50%的STEMI患者存在多支血管病变(MVD)。MVD不仅会影响患者的左室功能，还会增加其再次发生主要不良心脏事件的风险，患者病死率也可随病变血管数量的增多而升高。

        对STEMI合并多支病变患者的基础治疗是药物治疗，但更主要的是介入治疗，而介入过程中也存在不同的处理方法：①急诊仅开通梗死相关血管;②一次性完全血运重建;③急诊开通梗死相关血管后，择期完全血运重建，如何选择上述三种方法一直是众多学者争论的问题。同时处理的可能获益包括改善心功能、降低心源性休克发生率、稳定其他可能破裂斑块、延长生存期、减少再次介入不便及并发症、降低费用等，但也会承担加重心肌缺血面积、non-IRA慢血流和无复流发生率增加、抗血小板治疗不充分、支架内血栓风险增加、高估非梗死血管狭窄程度、延长手术时间、增加造影剂用量和造影剂肾病等风险。

        有研究(n=2201)显示，STEMI多支病变患者经一次性处理后90天内累计死亡率高于多次处理患者(12.5% vs. 5.6%)。HORIZONS-AMI研究也表明，直接多支PCI后患者的1年死亡、心血管死亡及明确/可能支架血栓发生率都高于分期PCI，因此医生在治疗多支病变患者时更倾向于采用分期PCI。

        近年来介入手术器械、操作技术和抗栓药物的发展使介入治疗变得更为安全，从而使STEMI急性期直接干预非犯罪血管成为可能。PRAMI及CULPRIT研究发现，一次性完全血运重建是可行的，最新欧美指南对STEMI非梗死相关动脉同时PCI的推荐由III变为IIb，而中国指南尚未认可这一建议，只允许血液动力学不稳定患者考虑非梗死相关动脉干预。所以面对多支病变患者时，应对其进行全面评估，考虑患者能否耐受手术、风险/获益比例、心肾功能、医生手术经验，评估患者心肌缺血严重程度、冠脉病变特点(简单还是复杂、左主干还是双支病变)、伴随疾病、预期寿命及生活质量等临床状态。

        总而言之，STEMI合并MVD的患者急诊治疗时仅处理梗死相关血管的观点受到挑战。合并多支病变的STEMI患者完全血运重建可能是有益的，治疗前需结合患者的临床状态、冠脉病变特点进行全面评估，我们也期待未来的临床研究结果。

       心梗后室壁瘤处理：老问题 新进展

        讲者：陈方 首都医科大学附属北京安贞医院

        心肌梗死后室壁瘤处理是一个老问题，该病发生率为10%~38%，病死率比单纯心梗增高50%。室壁瘤、心室重构及心衰可形成恶性循环，室壁瘤的保护因素包括首次医疗接触时间<12小时、良好的侧支循环、急诊PCI治疗、静脉溶栓，危险因素包括前壁STEMI、左前降支阻塞、2~3根血管狭窄、收缩压增高、窦性心动过速及WBC>10000/ml。研究发现，急诊PCI可减少心梗后室壁瘤发生率，但无证据支持抗凝治疗有益于室壁瘤。

        如何应对已形成的室壁瘤?药物治疗主要指针对心衰的治疗(ACEI、ARB及β受体阻滞剂)，但近20年来无改善生存率的新药出现，室壁瘤合并心衰患者的5年死亡率可达50%，手术治疗包括多种形式的左室重建术。

        目前左室重建术应用的器械包括CorCap Device(改善NYHA分级，因无获益而被淘汰)、HeartNet(改善NYHA分级，因无获益被淘汰)、Myosplint cardiac support device(生存获益)、BioVentrix Reviwent(改善NYHA分级，无生存获益报道，已进入二期研究)、PARACHUTE(减少室壁张力、延缓室壁持续扩张、使瘤部心肌与“正常心肌”运动同步化、提高心输出量、减少充盈容积/压力)，PARACHUTE系统适用条件为LVEF<40%且伴有心尖部不运动或室壁瘤、LV直径55~70 mm、LV厚度>3.5 mm、心尖部直径4×5 cm、正常的小梁与乳头肌，目前国际上共有134例患者应用此装置进行了治疗，主要并发症有聚四氟乙烯膜撕裂、支架底座断裂、装置移位、室速、感染性心内膜炎、血栓形成及栓塞。

        对于心梗后室壁瘤形成，药物治疗是基石，但预后较差，而外科切除室壁瘤无法改善预后，且围术期死亡率较高。由于缺少新的药物问世，所以借助器械进行左室重建颇具前景，微创植入较开胸手术更具吸引力。PARACHUTE初步显示了较好的效果，但缺乏对照组，期待PARACHUTE IV的研究结果。