美国经导管心血管治疗学术会议（TCT2015）专题报道

作者：上海交通大学医学院附属仁济医院 金叔宣 何奔

【背景介绍】

        依据现有指南推荐，急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的标准治疗方案，在血流动力学稳定的情况下，应尽早急诊处理梗死相关动脉(IRA)。而对于合并多支血管病变(MVD，占40%~60%)的STEMI患者，其非梗死相关动脉(Non-IRA)的处理策略，指南并未给出优化的推荐治疗方案。尤其对于血流动力学稳定时在急诊(PPCI)处理IRA后，同时处理严重狭窄的Non-IRA，现有指南给出Ⅱb和 Ⅲ级推荐。目前临床上比较混乱，从药物保守治疗、与急诊同时处理、同次入院期间内分期、或下次入院后分期行介入治疗，莫衷一是。2013年以来发布的3项多中心随机对照试验(PRAMI、CvLPRIT和DANAMI-3-PRIMULTI研究)以及一些荟萃分析显示，相对于仅处理IRA策略，分期甚至同次处理Non-IRA病变伴随更好的临床获益。

        STEMI合并Non-IRA慢性完全闭塞病变(CTO)的处理策略，更是没有定论。既往研究显示，合并Non-IRA CTO约占所有STEMI患者的10%，是STEMI合并MVD时更高死亡率和左心功能不全的主要原因。国内近期的单中心、回顾性研究结果亦提示，合并Non-IRA CTO是STEMI患者早期及晚期死亡率的预测因素，成功开通CTO显著改善临床预后。

【EXPLORE研究未获阳性结果】

        本次TCT大会上首次公布结果的EXPLORE研究，是首项随机对照的观察处理STEMI合并Non-IRA CTO对左心功能影响的全球多中心研究，分为仅急诊处理IRA组(n=154)与一周内择期处理Non-IRA CTO组(n=148)，随访4个月后患者左心功能的影响[磁共振成像(MRI)评估左室射血分数(LVEF)及左室舒张末容积(LVEDV)]。

        结果显示两组间并无显著差异，但亚组分析显示对于前降支CTO来说，二次处理CTO相对于仅急诊处理IRA病变，4个月后LVEF及LVEDV均有显著性差异。

【分析讨论】

        EXPLORE研究未能得出期待的阳性结果，对此亨里克斯(Henriques)医生给出了入选时间过长、术者报告的CTO开通成功率低于中心实验室调整后的成功率(80% 对72%)、以及较短的随访时间等限制。但至少证实了在STEMI行PPCI术后短期进行Non-IRA CTO是安全可行的。让笔者感兴趣的是，前述得出阳性结果并提前终止的PRAMI研究中，入选的急诊同期治疗组患者更多为下壁心梗(66%，仅处理IRA组为55%)，其Non-IRA为前降支;而EXPLORE研究亚组分析中Non-IRA CTO为前降支时左心功能也得到显著改善(前降支组对非前降支组LVEF 6.8% 对-3.2%，P=0.002;LVEDV -23.7 ml对11.4 ml，P=0.039)。结合两项研究的结果，笔者推测对于已成功进行PPCI的STEMI患者来说，若Non-IRA为前降支存在严重病变甚至CTO时，则应尽早进行介入治疗，以期改善患者的左心功能。

        综上，自2013年以来一系列临床试验及荟萃分析结果给STEMI患者合并MVD的介入治疗策略带来了新证据，对现有指南推荐仅处理IRA的方案提出了挑战，但对于处理Non-IRA的最佳时间点(与PPCI同时还是短期内分次)，以何种方法定义需处理的病变(造影狭窄程度或血流储备分数结果)，则有待目前正在进行中的COMPLETE 研究(拟入选3900例患者，随访4年，2018年结束入组)结果。对于合并Non-IRA CTO的STEMI患者，考虑到CTO处理的复杂性与难度，应根据患者的具体临床和病变解剖特点，同时结合术者的经验进行综合权衡;而对于Non-IRA为前降支的STEMI患者，EXPLORE研究结果提示应更加积极地尽早开通，以使患者获益。