报告者：上海市第一人民医院张锋

        病例介绍

        女，68岁。原发性高血压，通过钙通道阻滞剂和血管紧张素受体拮抗剂控制。2型188bet在线平台网址 ，药物控制达最佳血糖水平。

        每周心悸2~3次(阵发性房颤)，动态心电图显示心率过快。胺碘酮控制心律无明显效果。转至我院拟行导管消融。

        术前超声检查显示左房内径51mm，左室射血分数(LVEF)64%、无心衰症状，左室舒张期末内径55mm、轻度增大，左室壁轻度增厚。经食道超声心动图未见左心耳栓塞。

        提问

        导管消融，“多”还是“少”?

        最终行肺静脉电隔离加顶部线消融术，但房颤依然存在。经150双向脉冲同步电复律后，恢复窦性心律。窦性心律维持7个月(术后前3月使用胺碘酮)，但术后第8个月出现房扑。使用胺碘酮、地高辛、美托洛尔都难以有效控制心率(最佳控制至120~140次/分)。外部电击之后患者恢复窦性心律，通过胺碘酮和美托洛尔维持窦性心律。2个月后患者再次出现房扑，心率120~140次/分，持续2~3周之后心功能不全症状随之出现。患者反复入院。超声检查显示LVEF50%。

        尝试节律控制后的心电图(图1)显示患者似乎为非典型房扑，看似为环二尖瓣房扑。接下来考虑行房扑消融，但患者拒绝更多消融术。最终行房室结(AVN)消融、置入VVIR(心室起搏、心室感知、感知后抑制、带频率应答)起搏器。

        AVN消融后，房扑仍未消失。VVIR起搏器置入2~3个月之后，心衰症状消失，超声检查显示患者状况有一定改善，LVEF61%，左室舒张末期内径47mm。术后至今已随访8~9月，患者心功能良好。

        提问

        治疗方案是否正确?将来需要将起搏器升级为心脏再同步治疗(CRT)系统吗?

        ■专家讨论

        美国加州大学戴维斯医疗中心杨英勃医生：第一步房颤消融是合理的。术后房扑的诊断仅依赖2：1的心电图，这有待商酌。应该通过腺苷负荷心电图试验进一步确认患者病情。

        李剑明教授：也可以试试颈动脉窦按摩，让房扑波更明显。

        杨英勃医生：但患者拒绝接受更多消融术，因此无论正确诊断如何，也只能行AVN消融。AVN消融后并双室起搏还是传统右室起搏是较为争议的话题。在美国指南中，如果患者LVEF>40%，则推荐先尝试传统右室起搏，如果LVEF进一步降低，再行左侧起搏。也有些美国医生比较激进，尤其是如果患者可自行承担医疗费用。该例患者LVEF50%，我认为做传统右室起搏合理。

        美国埃利奥特医院朱彤医生：为什么不在心房放电极呢?

        张锋医生：当时患者合并188bet在线平台网址 和高血压，HATCH评分较高，消融术后房颤复发风险较高。并且置入VVIR单腔起搏器的费用更低。

        李剑明教授：术者在做AVN消融的时候应该就已经确定节律控制是不够的。可以在胺碘酮负荷情况下多尝试几次电复律。AVN消融并起搏器置入在我这里是最后选择。更好的方案应是通过电生理试验进一步确定患者是否为典型的峡部依赖性房扑，再行治疗。

        朱彤医生：从患者的LVEF看来，升级CRT还太早，可以之后再考虑。

        李剑明教授：从指南的角度看来，包括我曾经做过的研究在内，没有任何大规模随机临床试验证实AVN消融后应行双室起搏，这太具有争议性，是未来研究方向之一。

        杨英勃医生：我同意。的确，BLOCK-HF研究结果显示，对伴有心室收缩功能障碍的房室阻滞患者，给予双室起搏能改善患者临床预后。但该项研究结果被大多数人质疑，因为入选受试者大部分LVEF<35%，而不是声称的LVEF≤50%，并且研究由企业资助。

        李剑明：这例患者既然已发展至房扑，无论是左侧还是右侧，如果真是二尖瓣或三尖瓣峡部房扑，那么消融术优于双室起搏升级――最多做一个心房电极的升级。