报告者：复旦大学附属中山医院王尹曼、钱菊英

        病例介绍

        患者,男,63岁，4天前无明显诱因出现发热，体温最高达40℃，无咽痛、鼻塞、流涕症状，无咳嗽、咳痰症状。就诊于上海市某社区医院，考虑“发热，上呼吸道感染”，予相关治疗，仍有间断发热。3小时前患者感胸闷，无胸痛、心悸、晕厥、抽搐等症状，再次就诊于该院，行心电图检查考虑诊断为“急性心肌梗死，高血压，发热”，为进一步明确诊断转至我院就诊。

        既往高血压史4年余，平时服用缬沙坦、美托洛尔治疗，血压控制良好。患者否认吸烟史或毒物、特殊药物接触史。

        体格检查显示神清，血压115/70mm Hg(双上肢血压对称)，两肺呼吸音粗，心率86次/分，律不齐，可及早搏，心音低钝，各瓣膜听诊区未及杂音、心包摩擦音，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。血生化检查显示肌酐81μmol/L(正常范围：44~115μmol/L),D-二聚体0.3mg/L(0~0.8mg/L)，肌酸激酶同工酶112U/L(0~23U/L)，谷草转氨酶214U/L(15~40U/L)，心肌钙蛋白T(cTnT)8.93ng/mL(0~0.03ng/mL)，氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)3929pg/mL(0~100pg/mL)，白细胞计数6.19×109/L[(3.5~9.5)×109/L]，中性粒细胞计数3.6×109/L[(1.8-6.3)×109/L]，高敏C反应蛋白>90mg/L(0~3mg/L)。急诊心电图(图1)提示窦性心律，交界性早搏连发，非阵发性交界性心动过速，不完全性干扰性房室分离，完全性右束支传导阻滞，ST段抬高(ST段在I、aVL、V3~V9导联呈弓背型抬高1~5mm)。

        急诊行左冠脉造影未见左主干明显狭窄;左前降支近中段管壁不规则，第一对角支细小，未见狭窄，中间支近中段管壁不规则;左回旋支及钝缘支管壁光滑，未见狭窄。右冠脉造影见右冠粗大，优势型，近中段管壁不规则，左室后支及后降支未见明显狭窄。行左心室造影提示，心室壁心尖部、侧壁收缩活动稍减弱，左室射血分数(LVEF)61.2%。

        入院后第1天，患者超声心动图提示静息状态下左室后间隔、下壁及心尖部收缩活动减弱，余各节段收缩活动未见异常，LVEF50%，柯萨奇B组病毒IgM抗体阴性，柯萨奇B组病毒IgG抗体阳性。病毒中和抗体均<1:80(<1:80)。

        当天行心脏超声检查后，患者突发胸闷、气促，无法平卧。体格检查显示血压140/90mm Hg，双肺底可及干湿音，心率120次/分，不齐，奔马律。心电图提示双向性室性心动过速，考虑急性左心衰，给予双水平正压通气(BiPAP)呼吸机辅助通气和吗啡、利尿、扩血管药物治疗后，症状好转。

        结合患者病史及造影检查，考虑诊断为重症心肌炎，给予：①低盐饮食、吸氧、心电监护;②糖皮质激素治疗(甲泼尼龙，口服，首日160mg qd，每三天半量递减至20mg qd);③辅酶Q10、黄芪颗粒、维生素C，以营养心肌;④利尿剂、扩血管药物、血管紧张素受体拮抗剂、β受体阻滞剂，以改善心功能。

        入院后第4天，甲泼尼龙减量为80mg qd，胸闷症状好转，随访心电图提示窦性心动过速，偶发室早，Ⅰ°房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞，肢体导联低电压，T波改变(T波在V4~V5导联低平或浅倒置)。

        遂于入院后第5天进一步行心脏磁共振成像(MRI)检查(图2)，结果显示左室整体收缩活动明显减弱，左室壁略变薄，左房、室扩大，二尖瓣可见轻度反流，三尖瓣未见确切反流。主动脉瓣开放不受限，可见轻度瓣膜反流征象。T2黑血序列左室侧壁条状信号增高区，提示心肌水肿可能(图2A)。测左室功能参数如下：LVEF15%，心脏指数1.55L/min/m2。T1增强示心肌增强后强化率>45%。延迟强化(图2B)示室间隔、左室前壁、侧壁肌壁间及心外膜下层线状强化，分布较广泛。肺动脉增宽，心包未见增厚，心包腔可见少量积液。两侧胸腔可见少量积液。

        入院第7天复查心脏超声提示：①左房、室扩大伴左室整体收缩活动减弱;②轻中度二尖瓣反流;③轻度肺动脉高压伴轻中度三尖瓣反流;④极少量心包积液，LVEF36%。

        入院后第15天，患者胸闷、气促症状完全消失，心电图提示窦律，完全性右束支传导阻滞，心肌酶、肝肾功能均在正常范围内。

        出院前行动态心电图检查显示：全程基础心律为窦性心律，伴完全性右束支阻滞，总心动104818次;最高心率为117次/分(窦性心动过速)，最低心率61次/分(窦性心律)，平均心率78次/分;单个房性早搏及房室连接处早搏68次，连发5次，频率为101~115次/分;心动过速2次，频率为101~125次/分，由3~4个心动周期组成，发作终止窦房结恢复时间均<1.0秒;单个室性早搏102次，连发5次，频率为81~174次/分，偶成早搏-逸搏形式;室性心动过速1次，频率为139~174次/分，由6个心动周期组成;室性心律失常呈多源性;未见明显ST-T改变。

        出院医嘱：卡维地洛、缬沙坦、利尿剂纠正心衰，胺碘酮抗心律失常，泼尼松抑制炎症，同时辅以护胃、补钙治疗，继续曲美他嗪、辅酶Q10、维生素C、黄芪营养心肌治疗。

        ■专家讨论

        李剑明教授：老年胸痛男性，多次心电图的表现较为复杂。入院后第1天的心电图诊断考虑完全性房室分离，双向性室速，多见于地高辛中毒或其他特殊药物接触史，但该患者并没有相关病史，说明心肌受损较为严重，是高度弥漫性的炎症、水肿状态。根据该患者临床表现及心脏MRI检查结果，重症心肌炎诊断是明确的。心肌活检是诊断心肌炎的金标准，但作为侵入性检查手段，并非所有怀疑心肌炎的患者都适合。若抗心衰治疗无效，则应该进行心肌活检，从而明确病因，这对后续是否行抗免疫治疗具有重要价值。对暴发性心肌炎出现心源性休克的患者，有必要积极使用机械辅助循环。激素的应用应谨慎，对于巨细胞性及嗜酸细胞性心肌炎的抗免疫治疗有价值，其他情况下可能具有风险。

        范大力教授：该患者应做的两项重要辅助检查是心脏MRI和心肌活检。心脏MRI已逐渐应用于心肌炎的定性和定量诊断，尤其在心肌炎第一期。路易斯湖诊断共识(Lake Louise Consensus Criteria)发表以后，心脏MRI开始发挥更多作用。另外，MRI能够指导心肌活检，提高活检价值以及减少并发症。临床表现类似急性冠状动脉综合征(ACS)的心肌炎患者，延迟强化多发生在左室侧壁心外膜下，而表现为心力衰竭和心律失常的患者，延迟强化主要位于室间隔内，该患者的MRI表现符合Lake Louise Consensus Criteria的诊断标准，再次表明了MRI在临床诊断心肌炎上的重大应用价值。

        北京和睦家医院周鹏医生：对于发热伴胸痛合并心肌酶、心电图动态改变的患者，ACS和暴发性心肌炎的鉴别诊断比较重要，因为在这两种疾病的救治中，时间就是生命。首先行冠脉造影明确有无ACS是必要的，以确定是否须再灌注治疗。另外，心肌炎的发病年龄一般是刚出生或20~40岁，40岁人群心肌炎发生率较低，而30~40岁以上的男性患者都有一定程度的粥样硬化斑块，所以这类患者如果不做冠脉造影，进一步鉴别诊断就比较困难。以自身免疫为主的特定类型心肌炎，如巨细胞性心肌炎和心脏结节病，可行免疫抑制治疗。巨细胞性心肌炎，加用免疫抑制剂(环孢素和皮质类固醇，加或不加硫唑嘌呤)治疗可改善预后。该患者具有严重恶性心律失常及心功能不全，高度怀疑巨细胞心肌炎，应用激素可能是有效的，但预后比较差，很多巨细胞性心肌炎的患者晚期需要做心脏移植手术。

        上海市第十人民医院徐亚伟教授：非常好的病例。心肌活检对这类患者有较大意义，可以考虑。影像学在美国医生中的认识和应用都比较普遍，值得我们学习。对临床上有急性心脏症状(如胸痛)、心肌钙蛋白升高但冠脉造影无明显罪犯病变者，在疑诊ACS患者中占有相当比例。如果早期心脏MRI能提示这类患者ACS的原因，将有助于随后治疗，减少潜在并发症的发生。因此我们需要多结合影像学诊断，辅助临床诊治。

        汪芳教授：急诊胸痛患者在国内比较常见，该患者是心肌梗死还是心肌炎的确需要鉴别诊断。急诊冠脉造影很有必要。心肌炎的诊断和治疗具有挑战性，目前诊断主要根据临床表现和无创诊断方法，但心内膜心肌活检仍然是诊断心肌炎的金标准。该例患者冠脉造影结果正常，为了明确心肌炎的诊断可以在造影结束后行心肌活检。