上海市第十人民医院侯磊医生

病例介绍

患者，女，63岁，因“右下肢酸痛不适2月余，加重2周”，拟腰椎间盘突出收入我院骨科。既往无高血压、 、吸烟和饮酒等冠心病危险因素。入院查体无明显阳性特征。心脏超声检查显示左室射血分数(LVEF)69%，二尖瓣轻度反流，左室舒张功能减退。心电图显示窦性心律，V3~V6导联上斜型压低。诊断为腰椎间盘突出，胸椎、腰椎椎管狭窄，后纵韧带骨化。3月19日16：00全麻下行腰椎管减压+植骨内固定术，19：27术后返回病房，予抗炎、营养神经等治疗。

3月20日4:35左右，患者突发胸闷、气促、呼吸困难、呛咳。心电监测显示心率120次/分，血压90/60mm Hg，指末氧85%。查体显示患者神志清楚，气促，双肺呼吸音粗，两肺可及干湿音，律齐，未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。辅助检查显示心肌钙蛋白T(cTNT)1.49ng/mL、肌红蛋白3000ng/mL、肌酸激酶同工酶(CK-MB)158.8U/L、脑钠肽(BNP)1346ng/mL、D-二聚体2.04mg/L。血气分析显示低氧血症，代谢性酸中毒。外科术前心电图显示窦性心律，电轴右偏，V4~V6导联ST段水平型压低0.05mV。术后9小时心电图(图1)显示窦性心律，电轴右偏，V1~V6导联ST段弓背向上型抬高。心超检查显示LVEF45%，节段性左室壁运动异常。

初步诊断为腰椎管减压+植骨内固定术后急性心肌梗死(广泛前壁，心功能Ⅲ级Killip分级);考虑可能肺栓塞。

提问

下一步治疗方案是溶栓吗?但脊柱术后9小时;药物保守治疗?但死亡率高。

最终考虑行急诊经皮冠脉介入术(PCI)，即刻与家属沟通却遭拒绝。此时患者心率90~100次/分，血压90~100/50~60mm Hg;氧饱和度85%~90%。发病2小时后cTNT3.9ng/mL，肌红蛋白3000ng/mL，CK-MB300U/L，BNP3546ng/mL。床边心超显示LVEF45%，节段性左室壁运动异常，左心功能减退，二尖瓣轻度反流，轻度肺动脉高压，微量心包积液。

此过程中反复与家属沟通，最终家属同意行PCI。遂于3月20日8:20转入心导管室。术后立即予阿司匹林300mg加氯比格雷300mg的负荷剂量。即刻造影显示右冠有轻度动脉粥样硬化，但无明显狭窄，有明显侧支循环供应到左室前壁;左冠造影显示左回旋支有中度动脉硬化，中段管状狭窄10%~20%左右;左前降支弥漫性动脉硬化，近段发出较粗大的第一对角支后完全闭塞，远段TIMI血流分级0级。因怀疑肺栓塞，行肺动脉造影，未见明显大动脉栓塞。

术后心电图显示窦性心律，V1~V6导联有Q波形成，ST段回落。心电监护显示心率80次/分，血压122/72mm Hg，血氧饱和度90%~95%，cTNT>10ng/mL，肌红蛋白2593ng/mL，CK-MB300U/L，BNP7125ng/mL。

术后治疗方案：抗血小板，阿司匹林100mg qd、氯吡格雷75mg qd、替罗非班0.11ug/(kg×min);抗凝，依诺肝素4000uq12h;调脂，瑞舒伐他汀10mgqn。

转归:胸闷、气急症状无反复发作，伤口愈合良好，无明显出血;心电监护显示心率80~90次/分，血压90~100/50~70mm Hg，鼻导管吸氧下指末氧95%~100%;cTNT0.588ng/mL，肌红蛋白21.3ng/mL，CK-MB1.89U/L，BNP803.1ng/mL;D-二聚体0.88mg/L;肝、肾功能正常;心超显示LVEF40%，节段性室壁运动异常，心尖部室壁瘤形成，左室轻度增大，左心功能减退，二尖瓣轻度反流。转回骨科，半年后再随访心脏功能恢复。

提问

外科术后即刻PCI术，抗凝、血小板药物应如何调整?

室壁瘤形成原因：再灌注时间延迟?闭塞血管远端灌注不佳?梗死面积?

■专家讨论

汪芳教授点评病例，魏毅东教授等待发言

美国明尼苏达大学心脏移植中心廖康雄教授：室壁瘤的发生在20年前比较常见。现由于早期PCI的介入而减少。本例患者右冠不是主要供血血管，心脏前壁和下壁的供血主要依赖前降支。前降支堵塞之后就容易出现室壁瘤。因此室壁瘤的形成是由于解剖上的原因。

冯大力教授：第一，根据病史及心电图Q波的发生演变，室壁瘤是新形成的。第二，与患者家属沟通非常重要，要深入谈利害。第三，cTNT、CK-MB和BNP的检查24小时1次足矣，因其不会影响治疗策略，在美国也不会查得如此频繁。第四，术后抗栓、抗凝要遵循指南，分清风险主次。就该病例来讲，心肌梗死不积极治疗有可能导致死亡，而出血在多数情况下是可控的。

汪芳教授：同意，另补充两点：心肌梗死或许与外科术有关系，经常有患者骨科术后发生肺栓塞或心肌梗死;室壁瘤的形成可能和再灌注时间延迟相关，这是“患者说了算”的中国特色造成的。

上海市第十人民医院魏毅东教授：我是参与治疗者之一，有几点需要补充。患者外科术导致应激状态，与心肌梗死发生有很大关系，实际上患者在术中抽出了大量血栓。患者右冠造影显示右向左的侧支循环，所以患者以前左冠状动脉应该存在病变。因高度怀疑肺栓塞，行肺动脉造影，结果也不能排除肺动脉小分支的栓塞可能。与患者家属的沟通我们已尽力，但考虑到目前国内医患关系现状，患者家属的顾虑也可以理解，最后因患者症状加重，家属不得不接受医生建议。

李剑明教授：衡量出血与死亡的风险，当然还是救命更重要。

廖康雄教授：该患者没有保守治疗的选择，也就没有必要提供给患者家属选择。出血风险可能被高估。冠状动脉旁路移植术后立即行PCI等杂交手术中，发生出血的情况也比较少。而该患者发生心梗已是脊柱术后数小时，出血风险不大。最好的处理办法是与骨科医生合作，事先考虑出血如何处理，从而消除顾虑。另外，如果骨科术后出现心梗，那么患者术前一般会有冠心病基础，该病例也提醒外科医生术前检查一定要仔细。尤其是有冠心病高危因素的患者，必要时负荷超声、冠脉造影都是需要考虑的。由于外科术后血小板黏附聚集能力增强，容易引起急性血栓，这是冠心病患者外科术后发生心肌梗死的原因之一。另外该患者需要检查肺栓塞，这一点做得挺好。

姜楞教授：第一，诊断心梗的心电图有一个特点，即V3导联比V1导联ST段抬高更明显，提示患者很可能是左主干或前降支近端病变，说明情况紧急，是紧急PCI的强有力指征。第二，心肌梗死后12天超声诊断为室壁瘤还太早。多数患者室壁瘤形成在心肌梗死2周之后，该患者在组织学上只能说是室壁瘤样变，还没有完全纤维化，仍有机会恢复。

廖康雄教授：临床上经常遇到内科转诊室壁瘤患者至外科、结果不为室壁瘤的情况。因此该患者的治疗还有一点很重要，即防止心室重构，应尽早应用血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂类药物。

冯大力教授：患者大面积前壁心梗，CK-MB升高明显，结合心电图，该患者将来99%会形成室壁瘤。该患者心肌梗死诊断明确，但这是由于冠状动脉斑块破裂导致的血栓形成还是外来栓子导致的冠脉栓塞却未知。深静脉血栓患者容易并发肺栓塞。极少数情况下，如合并存在房缺或室缺，静脉血栓可以掉落在冠脉导致心梗，但该患者心脏超声结果并不支持。所以我同意廖教授观点，该患者是外科术后应激造成血小板黏附聚集能力增强，在原有冠心病基础上形成的冠脉血栓形成。