上接 《AHA：儿童感染性心内膜炎管理声明》（上）

        六、抗菌治疗总览

        1.对于血培养阴性或血培养疑似污染的非重症患者(即不存在呼吸系统损害、血流动力学紊乱、精神状态改变等)，合理做法是保持抗生素治疗不小于48小时，同时等待新的血培养结果。(推荐等级Ⅱa，证据等级C)

        2.根据现阶段临床经验，推荐加长疗程，至少4周，通常6至8周。(推荐等级Ⅰ，证据等级B)

        3.基于已往单用抑菌药物治疗失败或病情复发的教训，推荐尽可能使用杀菌药物而非抑菌药物治疗。(推荐等级Ⅰ，证据等级A)

        4.对于婴幼儿及儿童，推荐抗生素治疗尽量从静脉给药，而非肌肉注射，主要因为此类患者肌肉质量较小(推荐等级Ⅰ，证据等级C)。在医院初始治疗后，部分患者可接受门诊(或家庭)输液治疗，此类患者特征包括血流动力学稳定、无发热、血培养阴性且无高危并发症(推荐等级Ⅱa，证据等级C)。

        5.儿童患者的家长及其对待治疗的态度非常重要。另外，治疗计划应同时包括家庭保健护士监测机制、药物治疗依从性、减少并发症、避免药物毒性作用。上述方法可以迅速确定患者是否需要药物及手术治疗，随访可以监测患者并发症情况。(推荐等级Ⅱa，证据等级C)

        6.可以考虑在抗生素治疗完成后复行血培养检查，但此举也可能造成孤立污染事件。(推荐等级Ⅱb，证据等级C)

        七、链球菌属抗菌治疗

        1.对于高度疑似青霉素敏感性链球菌心内膜炎的儿童患者，静脉滴注青霉素G 为期4周是一种有效的治疗方案。该方案避免了氨基糖苷类药物对儿童的肾脏、肝脏及耳蜗神经的损伤。(推荐等级Ⅰ，证据等级B)

        2.家庭治疗是抗菌方案中合理的一环，但需谨慎选择治疗执行者。(推荐等级Ⅱa，证据等级B)

        3.若患者罹患由营养缺陷菌属、颗粒链菌属或链球菌属引发的心内膜炎，且青霉素MIC>0.5μg/mL，应接受肠球菌类抗生素治疗(推荐等级Ⅰ，证据等级C)。对于无法耐受β内酰胺类药物治疗的儿童患者，万古霉素是有效替代药物，现阶段临床治疗常再加用4周庆大霉素治疗。

        4.治疗过程中应监测万古霉素与庆大霉素的血药浓度，并每周检查患者肾功能，以评估药物肾毒性作用。(推荐等级Ⅱb，证据等级C)

        5.若接受过人工材料治疗的患者出现感染性心内膜炎，且高度疑似青霉素敏感性链球菌感染，考虑青霉素、氨苄西林或头孢曲松6周治疗，其中前2周配以庆大霉素治疗;若患者罹患MIC>0.1μg/mL的心内膜炎，或营养缺陷菌属、颗粒链菌属心内膜炎，推荐庆大霉素基础上加用青霉素、氨苄西林或头孢曲松，疗程6周。(推荐等级Ⅰ，证据等级C)

        八、肠球菌属抗菌治疗

        1.若患者罹患原发性瓣膜感染性心内膜炎，且疑似肠菌属感染，可考虑庆大霉素配以青霉素G或氨苄西林，治疗4至6周，有人工材料置入史的患者需延长疗程(推荐等级Ⅰ，证据等级A，属成人指南)。

        2.肠菌属感染的心内膜炎治疗标准流程应包括传染病领域专家咨询(推荐等级Ⅰ，证据等级C)。

        九、葡萄球菌属抗菌治疗

        1.若患者罹患甲氧西林敏感性金黄色葡萄球菌引发的瓣膜(或其他心脏组织)原发性心内膜炎，推荐的治疗方案为耐β内酰胺酶半合成青霉素(萘夫西林或苯唑西林)静脉给药，最短疗程区间为4至6周。(推荐等级Ⅰ，证据等级A)

        2.在治疗起始3至5天加用庆大霉素可加速杀灭葡萄球菌，但该方案源自实验模型数据的外推，庆大霉素存在肾毒性及耳毒性。(推荐等级Ⅱb，证据等级C)

        3.若患者罹患耐甲氧西林葡萄球菌心内膜炎，推荐治疗方案为万古霉素治疗，最短疗程6周，伴或不伴治疗起始3至5天加用庆大霉素治疗。(推荐等级Ⅰ，证据等级B)

        4.罹患金黄色葡萄球菌心内膜炎的患者应在具有心外科手术能力及传染病咨询能力的医疗机构接受治疗。(推荐等级Ⅰ，证据等级C)

        5.为葡萄球菌心内膜炎患者制定个性化院外治疗，需考虑的因素包括有关症状恢复的临床印象、心血管稳定性、评估治疗依从性、院外监测的可行性。(推荐等级Ⅱb，证据等级C)

        6.对于人工瓣膜金黄色葡萄球菌感染的多数患者，可考虑瓣膜置换术。(推荐等级Ⅱb，证据等级C)

        十、革兰氏阴性菌(含HACEK菌)

        1.对于罹患HACEK菌心内膜炎的患者，治疗方案应为4周头孢曲松或单用其他第三代头孢类药物治疗，或氨苄西林加用庆大霉素。(推荐等级Ⅰ，证据等级C)

        2.对于罹患其他革兰氏阴性菌心内膜炎的患者，推荐采用广谱青霉素或广谱头孢类药物，联用氨基糖苷类药物，最短疗程6周。具体药物亚型需根据菌群抗生素敏感性及传染病专家咨询结果制定。(推荐等级Ⅰ，证据等级C)

        编者注：HACEK是指一组革兰阴性杆菌:嗜血杆菌属(H)、放线杆菌属(A)、人心杆菌属(C)、艾肯菌属(E)、金氏杆菌属(K)。

        十一、真菌性心内膜炎

        1.对于多数真菌性心内膜炎患者，必要的治疗方案为手术与抗真菌药物联合治疗。推荐早期咨询传染病学专家、心脏病学专家及心脏外科专家，综合多方意见。(推荐等级Ⅰ，证据等级C)

        2.对于罹患念珠菌性心内膜炎患者，若其菌株疑似5-氟胞嘧啶敏感性，推荐在两性霉素B治疗的基础上加用5-氟胞嘧啶(每日100至150/kg，每隔6小时给药一次)。(推荐等级Ⅱb，证据等级C)

        十二、抗生素血药浓度监测

        1.若需庆大霉素协同用药，儿童患者合理的用药方式为每日3至6 mg/kg(每隔8小时给药一次)，以调整其血药浓度峰值在3至4μg/mL，波动范围<1μg/mL。(推荐等级Ⅱb，证据等级C)

        2.现阶段尚缺乏有关感染性心内膜炎儿童患者接受庆大霉素单次给药剂量的足够临床试验数据。(推荐等级Ⅲ，证据等级C)

        3.肾功能不全的儿童患者需接受剂量调整，推荐听取药剂师、传染病学专家及肾脏疾病专家的意见。(推荐等级Ⅰ，证据等级B)

        十三、培养阴性心内膜炎

        1.对于培养阴性心内膜炎患者，合理的诊疗方式为，在抗生素药物治疗前或不到4天的抗生素治疗停药前，进行一定次数的菌群培养检查。(推荐等级Ⅱa，证据等级C)

        2.临床医生诊疗每例培养阴性心内膜炎患者均需邀请传染病专家会诊。(推荐等级Ⅰ，证据等级C)

        十四、手术治疗与预防

        1.对于所有感染性心内膜炎患者，一般推荐不要将病情严重程度作为手术的限制条件，主要原因是寻找替代治疗常导致不良预后。(推荐等级Ⅰ，证据等级B)

        2.真菌型动脉瘤可出现在体循环与肺循环大动脉，但出现在脑部动脉最为凶险，应考虑手术治疗以预防动脉瘤破裂。(推荐等级Ⅱb，证据等级B)

        3.由于缺乏长期临床试验数据支持与被证实的临床收益，不推荐行预防性手术防治原发性血栓。(推荐等级Ⅲ，证据等级C)

        4.对于存在复发人工瓣膜心内膜炎的患者，即使其药物治疗后瓣膜功能完整，依然可考虑手术治疗。(推荐等级Ⅱb，证据等级B)

        5.应特别注意护理观察发绀儿童患者，尤其是保持其188体育平台论坛 卫生;对于高危患者，推荐在牙科手术前使用抗生素治疗。(推荐等级Ⅱb，证据等)

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