这是一位令人尊敬伟大母亲生前3次心肌梗死的系列心电图。在她病重期间，看到我给同学们分析她的心电图时，老人在疾病的痛苦中露出了让人难忘的微笑，对我说：“如果我的心电图真有意义，就把它做一份有教学价值的资料吧，也许对年轻医师的提高起一点有益的作用”。这位母亲一生严格要求自巳，酷爱教育事业，在此，将她生前3次心肌梗死心电图和大家一起精读，学习和讨论，也算是对老人的一种纪念。

临床及心电图分析

第1次心梗

        患者女，85岁，高血压病、冠心病20年。2003.1.23因出现心前区压榨性疼痛30min，含服硝酸甘油不缓解，急查(13：20)心电图(图1A)：窦性心律，V2～V6、I、aVL导联ST段上斜型抬高，V4导联最明显，达0.5mV，其后T波高大。提示发生了ST段抬高型急性广泛前侧壁心梗(超急性期)。常规处理后胸痛缓解，准备再灌注(冠脉内介入)治疗过程中，2h后(15：10)心电图(图1B)：V1～V4出现病理性Q波，ST段抬高幅度减小，V4导联ST段抬高下降幅度>50%(至0.2mV)，T波振幅降低。2h内抬高的ST段下降>50%，胸痛缓解等表现均提示梗死区心肌已得到再灌注。入院6h内(18：50)患者无症状时心电图(图1C)：V4导联ST段抬高虽较前增加0.05mV，但其后T波倒置。T波倒置的出现提示心肌发生了早期再灌注，ST段的波动与冠脉血栓形成后，继发纤溶和抗凝系统功能亢进有关。

        图1 第1次心梗时心电图【A. 胸痛持续30min不缓解时心电图，STV4抬髙0.5mV，T波直立;B. 2h内，STV4抬髙幅度下降>50%;C. 6h后ST段抬高导联T波倒置】

        入院后第2天16：30，V4导联ST段抬高0.15mV，T波倒置深达0.9mV(图2Ad)，以后T波倒置逐渐变浅(图2Ae);入院后第4天，T波恢复直立，结束第1次T波倒置演变(图2Af)。入院后第10天，V4导联ST段基本恢复至等电位线，T波变为正负双相(图2Ba);入院后第22天，出现第2次T波倒置0.6mV(图2Bb)，以后T波振幅逐渐变浅(图2BC)，缓慢恢复直立，5个月后T波直立(图2Bd)，病理性Q波消失(图3)。

        图2 第1次心梗时T波两次倒置加深演变【A.第1次T波倒置演变(a～f)：a. T波高大;b. T波振幅降低;c. 6h内T波倒置;d. T波深倒(27h);e. T波变浅;f. 3天后T波直立，并随T波倒置程度加深出现QT间期延长;B. 第2次T波倒置演变(a～d)：a. T波呈正负双向;b. T波深倒(22天);c. T波倒置变浅;d. 5个月后T波恢复直立】

        图3 第1次心梗5个月时心电图【V4导联T波恢复直立，V1～V4导联病理性Q波消失】

第2次心梗

        3年后(2006.10.4)，患者在睡眠中突然出现呼吸困难、憋醒，随之意识丧失。心电图(图4)：V2～V6、I、II、III、aVF导联ST段下移，V4、V5导联ST段下移≥0.3mV;aVR导联ST段抬高0.1mV，结合血清心肌生化标记物异常升高，诊断为非ST段抬高型心梗，急性左心衰。经住院治疗后，患者症状缓解，ST段下移程度减轻，但未能恢复至等电位线(图5)。10天后出现梗死后心绞痛。

        图4 第2次心梗入院时心电图【V2～V6、I、II、III、aVF导联ST段下移，V4、V5导联ST段下移≥0.3mV;aVR导联ST段抬高0.1mV】

        图5 第2次心梗第3天时心电图【V4～V6，II、III、aVF导联仍有ST段压低】

第3次心梗

        距第2次心梗2个月后(2006.12.8)，患者因急性左心衰发作再次入院。血清CK、CK-MB升高。心电图(图6)：PR间期延长至0.32s;III、aVF导联q波增大，ST段呈凸面向上型抬高;V2～V6、I、aVL导联ST段明显下移，示多发性心肌梗死：急性下壁(ST段抬高型)和广泛前壁(非ST段抬高型)心肌梗死。经抢救无效，入院第2天呼吸心跳停止。

        图6 第3次心梗时心电图【II、III、aVF导联Q波加深】

讨 论

        本例第1次为ST段抬高型急性心梗，在心梗早期出现心肌组织水平再灌注的典型心电图改变;第2次为非ST段抬高型急性心梗;第3次为ST段抬高型和非ST段抬高型同时出现的多发性急性心肌梗死。

一、早期心肌组织有效再灌注对心电图的影响

（一）对ST段抬高演变的影响

        ST段抬高在急性心梗中是急性心肌损伤的标志，是早期再灌注治疗的指证。成功的再灌注可加速ST段的演变，早期ST段的快速回降是心肌组织水平再灌注的客观指标。

        1. 影响ST段抬高及演变的因素

        急性心梗早期ST段急剧抬高(与增高的T波形成不同形态的ST-T改变)，以后逐渐缓慢回降，多在2周内降至等电位线。ST段抬高及演变受多种因素影响：①冠脉内血栓的溶解(再通)和再形成(再闭塞);②冠脉管壁张力的变化;③冠脉的侧支循环情况;④再灌注损伤;⑤心肌耗氧量;⑥梗死的时间、部位和导联等。有效的再灌注治疗(溶栓、介入手术等)或血栓自溶、冠脉痉挛解除及侧支循环形成等均可使抬高的ST段在再灌注早期快速回降。

        2. 再灌注治疗对ST段演变的影响

        再灌注治疗对ST段演变的影响包括：① 2h内抬高最明显导联ST段快速回降≥50%是心肌组织水平再灌注的客观指标，再灌注时间越早，左室功能改善和预后越好;②在24h内ST段抬高常有波动(特别是溶栓开通的早期)。此时如果患者病情无变化，多与急性心梗早期冠脉内血栓形成后，继发纤溶和抗凝系统功能亢进有关。反之，如临床症状加重伴ST段进行性抬高，提示病情进展。

        本例第1次急性心梗抬高的ST段2h内回降>50%，提示心肌组织水平得到有效再灌注。结合24h内ST段有波动(图1A)和第2次又在该区发生急性非ST段抬高型心梗，提示再灌注与血栓自溶有关。

（二）再灌注治疗对T波演变的影响

        缺血损伤的心肌早期得到再灌注，将加速T波的演变，并可使T波出现两次倒置加深的演变。

        1. 24小时内出现早期T波倒置

        Corbalan等选择967例发病6h内接受溶栓治疗的急性心梗患者，前瞻性分析再灌注治疗成功指标的诊断价值，这些指标包括：胸痛缓解、ST段回降、T波倒置、心肌生化标记物变化等，并证实24h内T波倒置是心肌组织水平成功再灌注的独立指标。本例第1次心梗6h内，在ST段抬高导联出现T波倒置(图1C)，并随T波倒置加深，QT间期进行性延长(图2Ab～d)，提示T波倒置与损伤心肌得到再灌注后，缺血程度减轻有关。

        2. 两次T波倒置加深的演变

        Nakajima等观察88例急性心梗成功再灌注的患者，除2例合并心包炎外，均出现两次T波倒置加深。第1次最深(平均)出现在心梗后48h，变浅几天后再加深，第2次最深(平均)出现在心梗后18天，以后T波倒置逐渐变浅，缓慢恢复直立。第1次T波倒置的深度与获挽救的顿抑心肌数量呈正相关，是心梗慢性期左室壁运动异常恢复的预测指标。本例第1次心梗后第1次T波倒置最深出现在心梗后27h，深达0.9mV(图2Ad)，以后变浅、恢复直立(图2Ae、f);第2次T波倒置最深出现在心梗后22天(图2Bb)，以后逐渐变浅(图2Bc)，几个月后缓慢恢复直立(图Bd)，心功能恢复较好。

（三）早期再灌注对病理性Q波的影响

        早期再灌注治疗能明显缩小心梗面积：①能降低急性心梗病理性Q波的发生率，使40%的ST段抬高型心梗患者演变为无Q波心梗;②已出现的病理性Q波可有部分消失或变小。这种情况出现在急性心梗的早期，可能与瀕死的顿抑心肌获挽救有关;出现在恢复期，可能与病灶较小、瘢痕组织退缩及邻近心肌代偿性肥厚有关。本例在心梗恢复期(5个月)病理性Q波消失与后者有关(图3)。

二、ST段拾高型与非ST段抬高型急性心肌梗死

        传统心电图中，常依有无病理性Q波将心肌梗死分为“透壁性”和“非透壁性”。20世纪80年代，用尸检与生前心电图对照分析证实“Q波的有无并非与透壁和非透壁”完全相符，而将其改称为“Q波”与“非Q波”心肌梗死，二者有不同的临床意义。但病理性Q波出现需数小时甚至数天(平均9h)，不能满足早期再灌注治疗的要求，现国内外有关治疗指南已按心梗早期有无ST段抬高分为“ST段抬高型”和“非ST段抬高型”，对早期的诊断和治疗有更重要的临床意义。ST段抬高型心梗日后多进展为Q波心梗;非ST段抬高型心梗多进展为非Q波心梗。

1. ST段抬高型心肌梗死

        此型心梗的罪犯血管常呈“完全性闭塞”，血栓多为纤维蛋白和红细胞构成的“红血栓”。心肌损伤重、梗死面积大，是早期再灌注治疗的指证。早期有效的再灌注治疗可明显缩小梗死面积、提高存活率、缩短病程，改善预后。本例第1次为广泛前侧壁ST段抬高型急性心梗，为前降支近端完全闭塞所致，心肌损伤、坏死面积大，预后较差。但在早期准备再灌注治疗过程中，心肌组织及时得到有效再灌注(血栓自溶)，缩小了梗死面积，使已形成的病理性Q波在恢复期消失(图1B，图3)，心功能恢复较好。

2. 非ST段抬高型心肌梗死

        此型心梗的罪犯冠脉多呈“不完全性闭塞”，血栓为以血小板为主要成份的“白(灰)血栓”，一般不采取溶栓治疗，而以抗血小板治疗为主。非ST段抬高型心梗的残存心肌仍有严重缺血，易再次发生急性冠脉事件。本例第2次为非ST段抬高型心梗，10天后出现梗死后心绞痛，2月后出现第3次急性心肌梗死。

三、再发性和多发性急性心肌梗死

1. 再发性急性心肌梗死

        再发性急性心梗是指既往有明确心梗病史，出院后再次发生的急性心梗。①发生率：约为10%～20%。有梗死后心绞痛的患者，由于梗死相关动脉供血区仍有存活的缺血心肌，容易再发生急性心梗;非ST段抬高型心梗患者，梗死部位也有残存的缺血心肌，也容易再发急性心梗;②临床表现：与初次心梗相似，再发急性心梗的症状常不典型，可表现为心律失常、心功能不全或猝死。再梗死因累及面积大，并发症比初次心梗多见且严重，预后较差;③心电图表现：常不典型，可出现新的Q波、原有Q波加深或消失，或R波降低;有些仅有ST-T改变，或，ST-T伪改善，或新出现束支阻滞、房室阻滞等心律失常。心电图对再梗死的诊断价值小于初次心梗，可疑者应及时动态观察血清心肌生化标记物的变化。

        本例初次心梗后发生两次再梗死，第1次再梗死距初发心梗时间大约3年，与初次心梗早期心肌组织得到有效再灌注，心功能恢复较好有关。第2次再梗死距第1次再梗死仅2个月，与第1次再梗死为非ST段抬高型，并有梗死后心绞痛，心功能差等有关。

2. 多发性急性心肌梗死

        多发性急性心梗是指同时发生在心脏不同部位的急性心梗。由于梗死部位多、面积大，临床经过常凶险，预后较差。受多发梗死的部位和梗死类型的影响，多发性急性心梗的心电图表现不一：①梗死发生在相邻部位：互不影响可在各自梗死区的对应导联出现急性心梗的心电图改变;②梗死发生在相互对应部位：可出现不同程度的相互影响，甚至相互抵消，使心电图表现接近正常;③梗死的类型：不同部位可发生同种类型心梗，如均为ST段抬高型;亦可为不同类型心梗，如本例第3次心梗时，下壁导联表现为ST段抬高型，而广泛前壁导联表现为非ST段抬高型(图6)。再发性和多发性心肌梗死的心电图常呈不典型性和多样性改变，加强对其认识，有助于提高对这些复杂心肌梗死的诊断水平。

更多心电图：

• ·心电图解析与诊断10月汇总