桥接抗凝：十大要点
长期口服抗凝治疗中，由于种种原因可能需要中断治疗。1.每年，接受长期口服抗凝药治疗的患者中有15%-20%由于介入或手术治疗需要暂时中断口服抗凝药。10.由于半衰期短，直接口服抗凝药（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班）不需要考虑肝素桥接。
长期口服抗凝治疗中，由于种种原因可能需要中断治疗。在此期间，是否需要使用肝素或者其他抗凝药进行桥接治疗呢？这是临床中一个常见的难题。目前这方面支持临床决策的证据还比较有限，使得当前指南推荐有些模棱两可。近日，《J Am Coll Cardiol》上发表的一篇文章对这一问题进行了综述。以下为综述中关于桥接抗凝的十大要点。[J Am Coll Cardiol 2015 Sep 22;66(12):1392-1403]
1.每年，接受长期口服抗凝药治疗的患者中有15%-20%由于介入或手术治疗需要暂时中断口服抗凝药。
2.关于围术期抗凝治疗，大多数指南推荐下述三个重要原则：
（1）低出血风险手术不应中断口服抗凝药；
（2）高血栓栓塞风险且无大出血风险的患者应考虑桥接抗凝。相反，低血栓栓塞风险的患者不应给予桥接抗凝。
（3）中等风险病例需根据患者和手术特异风险（出血和血栓栓塞）进行个体化考虑。
3.重要的第一步是确定口服抗凝药的适应证。在某些病例中，可能不在需要口服抗凝药。而在其他病例中，最近的血栓栓塞（如急性深静脉血栓形成）提示，应避免或推迟中断抗凝治疗。
4.低出血风险手术不应中断抗凝，包括大多数皮肤手术、整形手术、起搏器和除颤器植入、血管内介入、白内障手术和牙科手术等。
5.根据不同的适应证和抗凝药物，患者的围术期血栓栓塞和出血发生率也存在差异。一般来说，无桥接抗凝者的血栓栓塞发生率是相当低的（估计为0.53%）。最近的研究显示，即使接受机械瓣膜植入的患者血栓栓塞发生率也很低。使用左心室辅助装置的患者通常接受口服抗凝药治疗。但这些患者的出血比凝血更常见。
6.当前的桥接实践变化较大，通常不考虑血栓栓塞风险。为了安全起见而使用桥接，宁可不预防血栓形成也要预防不良出血事件。
7.近期发表的BRIDGE试验发现，房颤患者桥接治疗不能预防血栓栓塞（0.3%-0.4%），而大出血（3.2% vs. 1.3%, p = 0.005）和小出血（20.9% vs. 12%, p = 0.001）风险增加。然而，这项试验没有纳入很多高血栓栓塞风险（CHADS2 5-6分）的房颤患者或有其他口服抗凝治疗适应证（例如，静脉血栓栓塞或机械心脏瓣膜植入）的患者。
8.正在进行的PERIOP2（NCT00432796）研究将探讨植入机械心脏瓣膜患者和房颤患者中桥接抗凝的作用。
9.临床医生可考虑使用BleedMAP评分（既往出血、机械二尖瓣、活动性癌症和低血小板）来评估出血（和血栓栓塞）发生率。
10.由于半衰期短，直接口服抗凝药（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班）不需要考虑肝素桥接。
编译自：Geoffrey D. Barnes, MD, FACC. Bridging Anticoagulation: Review. ACC. Sep 30, 2015
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