等临床病例:

        管理老年患者的多重用药

        下述四个临床病例阐述了CGA减少多重用药的原则。

        病例1

        S夫人85岁，功能独立，诊室血压为168/90mmHg，无体位性低血压。近5年来，她一直服用一种CCB(氨氯地平10mg，每日1次)，还有血脂异常和无症状性颈动脉狭窄(75%)，每日服用1次辛伐他汀(40mg)和阿司匹林(80mg)。患者血压太高，其药物治疗需要优化。

        考虑调整的药物

        为达到SBPmmHg，除氨氯地平(10mg)以外，还应该建议使用另一种降压药(例如氢氯噻嗪)。鉴于该患者没有临床ASCVD，可以考虑停用阿司匹林，在血压控制不佳的情况下，阿司匹林可增加出血危险，而且如果他汀治疗已使得斑块稳定数年，阿司匹林可能就不再带来额外获益。一旦血压得到更好的控制，可以考虑重新进行阿司匹林治疗。

        考虑继续应用的药物

        鉴于卒中危险增加，推荐继续他汀治疗。

        病例2

        A夫人85岁，有高血压(165/85mmHg)。她功能不独立，居住于护理院，有中度阿尔茨海默型痴呆(简易精神状态检查评分为17/30)、抑郁、2型188bet在线平台网址 、骨质疏松、心房颤动、白内障、跌倒史及尿失禁。患者目前服用下述9种长期治疗药物：华法林[剂量取决于国际标准化比率(INR)数值]、地尔硫(300mg，每日1次)、二甲双胍(850mg，每日1次)、钙/维生素D(1000mg/880IU，每日1次)、帕罗西汀(20mg，每日1次)、溴西泮(3mg，每日1次)、多奈哌齐(10mg，每日1次)、阿仑膦酸(70mg，1次/周)以及阿托伐他汀(40mg，1次/天，原文是每日4次，编者注)。患者有跌倒危险增加和多重用药，多重用药包括苯二氮类药物、SSRIs以及一种降压药。因此，应该减少该患者的多重用药。

        考虑停用的药物

        溴西泮：由于该药出现镇静延长、意识错乱、平衡受损以及跌倒，应该考虑逐渐停药。

        帕罗西汀：应对继续用药进行再评估。为预防复发以及重性抑郁的复发，在患者出现良好的初始疗效反应后，应持续应用抗抑郁药至少6个月。然而，应该考虑到治疗对老年病学转归(即社交、功能、认知、并存疾病、营养不良以及跌倒)的影响。

        阿仑膦酸：如果治疗已经持续了5年或更长时间，或许可以考虑停止用药，因为继续治疗超过5年，获益很少。

        阿托伐他汀：可能可以考虑停止用药，这取决于患者的预期寿命以及对药物适应证与不良反应间进行的权衡。

        考虑调整的药物

        二甲双胍：推荐将HbA1c水平维持在>8%，可停用任何可使HbA1c的药物。

        考虑继续应用的药物

        对于这例罹患轻度阿尔茨海默型痴呆的患者，应继续应用多奈哌齐，因为该药对个体患者有重要的积极作用。如果患者不能良好耐受该药，可改用另一种制剂(卡巴拉汀和加兰他敏)或考虑停用。因此，针对个体的判断具有重要意义，需要仔细监视，以便作出决策。

        钙和维生素D补充剂：鉴于该药的安全性情况以及对骨质疏松和跌倒的积极作用，推荐继续应用该药。如果考虑食物摄取不足，需要重新考虑钙补充剂。华法林：尽管应反复对获益/危险比(尤其是与INR控制欠佳相关的出血危险增加)进行再评估，但为达到卒中最佳预防效果，推荐继续药物，目标INR为2.0～2.5。

        地尔硫：如果需要控制血压和心率，可以推荐继续应用该药。同时，鉴于跌倒危险高，严格的血压控制有可能会带来问题。应该考虑进行临床和心电图管理，以检出任何严重心动过缓(<50次/分)和(或)传导问题。

        病例3

        P先生89岁，没有认知损害，因多关节炎而活动受限，与其妻子住在家里，其妻子比他年轻10岁。他一直采用非洛地平(5mg，每日1次)和比索洛尔与氢氯噻嗪的合剂(5mg/6.25mg，每日1次)进行降压治疗。他因稳定型心绞痛而接受硝酸异山梨酯(20mg，每日2次)、阿司匹林(80mg，每日1次)和辛伐他汀(40mg，每日1次)的治疗。在仰卧位时，他的SBP为125/70mmHg，直立时的SBP为105/65mmHg，他有消化性溃疡病史。血压过低，有直立性低血压，与直立性低血压相关的跌倒及后续骨折的危险。

        考虑停用的药物

        硝酸异山梨酯：硝酸盐不能改善ASCVD预后，鉴于该药联合比索洛尔、非洛地平(在稳定型心绞痛病例中均有效)和氢氯噻嗪时，有额外的降压作用，以及有体位性低血压的临床表现及后续的跌倒危险，应考虑停用该药。在逐渐停药的过程中可以揭示该患者是否需要用硝酸盐来缓解心绞痛症状。

        比索洛尔或非洛地平：在继续应用其中一种药物的病例，应考虑撤销另一种药物，因为在慢性心绞痛病例中两种药物均有效，不过该患者血压较低，有直立性低血压和跌倒危险。

        氢氯噻嗪：应该考虑停用该药的前提是(根据)血压值以及之前提到的、调整药物后(如果)存在直立性低血压，因为该药联用比索洛尔或非洛地平时有额外的降压效应。

        考虑继续应用的药物

        阿司匹林和他汀：鉴于这两种药物可以降低缺血性心脏事件的危险，推荐继续应用。

        非洛地平或比索洛尔：对于停用另一种药物的病例，推荐继续应用其中一种药物(两种药物对动脉性高血压和慢性心绞痛的治疗均有效)。氢氯噻嗪：推荐继续应用该药的前提是(根据)血压值以及先前提到的、调整药物后(如果)不存在直立性低血压。目标SBP应为≤150mmHg。

        考虑开始应用的药物

        加用一种质子泵抑制剂(有消化性溃疡病史，加之应用阿司匹林)。

        病例4

        T夫人是一名89岁的寡妇，功能不独立，住在一家护理院。她有高血压、轻度血管性痴呆、骨关节炎和骨质疏松。她目前正接受以下药物治疗：卡维地洛(6.5mg，每日2次)、赖诺普利(20mg，每日1次)、氢氯噻嗪(12.5mg，每日1次)、阿司匹林(100mg，每日1次)、对乙酰氨基酚(1g，每日3次)以及钙/维生素D(1000mg/880IU，每日1次)。她的坐位血压为110/68mmHg。无直立性低血压。她的血压控制过于严格，在一例有潜在骨质疏松症的患者中，这与跌倒和随后发生骨折的危险升高相关。

        考虑停用的药物

        卡维地洛、赖诺普利和氢氯噻嗪：应考虑逐渐停用其中至少1种降压药，这取决于患者的临床进展情况和对危险/获益慎重进行的估计结果。目标SBP应为140～150mmHg。

        阿司匹林：鉴于患者出血危险增加且无有临床表现的ASCVD，可以考虑停用抗血小板疗法。

        考虑继续应用的药物

        维生素D补充剂：鉴于该补充剂的安全性以及对骨质疏松和跌倒所具有的积极作用，推荐继续应用。如果考虑患者食物摄取不足，则应该考虑应用钙补充剂。

        对乙酰氨基酚：根据患者报告的疼痛情况，可以考虑继续应用该药。

        结论

        有关支持虚弱、高龄患者高血压治疗建议的证据有限。在对老年患者的高血压进行治疗时，应考虑国际指南以及每例患者整体临床情况。指南建议，将SBP降至140mmHg与150mmHg之间，并避免SBP低于130mmHg。可以通过下述手段达到这个目标：适当的水合与营养，减少或者停用其他可以降低血压的药物，如果有必要，逐渐减少降压药的治疗。应定期对患者所有的药物治疗进行评估，以确定这些药物治疗是否还有必要。

        [JAMA2015;314(2)：170-180.doi:10.1001/jama.2015.7517]

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