心脑血管疾病是我国居民致残致死的首要病因。冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)本质是生活方式病，大量流行病学研究和干预性研究表明，药物治疗与生活方式治疗相结合是最有效的冠心病二级预防策略。目前，运动不仅是健身手段，也是防病治病的措施，已获得医学界的肯定。通过有效强度的运动刺激，可改善血管内皮功能，稳定冠状动脉斑块，促进侧支循环建立，改善心功能，降低再住院率和死亡率，提高生活质量。运动强度大小对于心脏、血管功能、体能和预后的改善效果不同，在一定范围内运动强度越大心血管获益越大，但同时伴随运动风险增加。在保证患者安全的前提下，如何为患者提供有效、科学的运动处方是临床医师需要掌握的知识和技能。

        院内身体活动或运动指导

        住院患者开始康复的指征

•         过去8小时没有新的或再发胸痛;
•         肌钙蛋白水平无进一步升高;
•         没有出现新的心力衰竭失代偿征兆(静息时呼吸困难伴湿音);
•         过去8小时内没有新的明显的心律失常或心电图动态改变;
•         静息心律50~100次/分;
•         静息血压90~150/60~100mmHg;
•         血氧饱和度>95%。

        住院患者避免或停止运动的指征

•         运动时心率增加>20次/分;
•         舒张压≥110mmHg;
•         与静息时相比，收缩压升高>40mmHg，或收缩压下降>10mmHg;
•         明显的室性和房性心动过速;
•         二或三度房室传导阻滞;
•         心电图有ST段动态改变;
•         存在不能耐受运动的症状，例如胸痛、明显气短、心悸和呼吸困难等。

        住院期4步早期运动和日常生活指导计划

        适应证 ①入院后8小时，无胸痛和呼吸困难等不适主诉，穿刺部位无出血、血肿;②心率50~90次/分，血压90~150/60~100mmHg，呼吸16~24次/分，血氧饱和度95%以上。

        功能锻炼方案 ①A级，上午取仰卧位，双腿分别做直腿抬高运动，抬高高度为30°;双臂向头侧抬高深吸气，放下慢呼气;5组/次。下午取床旁坐位和站立5分钟;②B级，上午在床旁站立5分钟，下午在床旁行走5分钟;③C级，在床旁行走10分钟/次，2次/天;④D级，在病室内活动，10分钟/次，2次/天。

        活动观察内容 连接心电监测设备，严密监测患者症状及穿刺部位情况，若出现胸闷、胸痛，运动心率比静息心率增加≥20次/分，呼吸≥30次/分，血氧饱和度<95%，立即停止活动，行床旁心电图检查，并通知医生;第2天活动量减半，或将活动计划推延。

        冠心病常有不可预期风险，很多人误以为冠心病患者需要静养，尤其是心肌梗死急性期。有荟萃分析调查运动对急性ST段抬高型心肌梗死患者预后的作用，结果显示，病情稳定的心肌梗死患者早期运动有利于减轻心肌梗死后的心室重构过程，改善心功能。此外，卧床静养可加重患者对预后的恐惧和担忧，容易发生体位性低血压、运动耐量减低以及血栓栓塞并发症。病情稳定的患者早期活动有利于增强自信心，避免血栓栓塞并发症，促进患者早日恢复日常活动能力，促进心功能恢复。

        住院患者的运动康复和日常活动指导必须在心电、血压监护下进行。通常活动过程从仰卧到坐位、到站位、再到下地活动。若活动时没有出现不良反应，可循序渐进到患者能耐受水平，若出现不良反应，无论坐位和站位，都需要终止运动，重新从第一个级别运动量开始。一般完成4步运动康复步骤后基本可以胜任日常生活活动。

        出院前应对每例冠心病患者均进行运动负荷试验评估，目的是评估患者出院后的活动风险，为患者出院后的日常活动提供建议，同时提供出院后运动指导。评估时间为急性心肌梗死发病7天后、支架置入术24小时后、冠状动脉旁路移植术7天后。

        院外身体活动或运动指导

        第一步：准备活动

        即热身运动，多采用低水平有氧运动和静力拉伸，持续5~10分钟。

        第二步：训练阶段

        包含有氧运动、抗阻运动和柔韧性运动等，总时间30~60分钟。其中，有氧运动是基础，抗阻运动和柔韧性运动是补充。

        有氧运动 ①类型：常用有氧运动方式有步行、慢跑、骑自行车、游泳、爬楼梯及在器械上完成的步行、踏车和划船等。出院后1个月内建议以步行为主，每次运动时间为10～60分钟。②时间：经历心血管事件的患者建议初始运动从15分钟开始，包括热身运动和放松运动各5分钟，运动训练5分钟/次，根据患者的体适能水平、运动目的、症状和运动系统的限制情况，每周增加1~5分钟的有氧运动时间。③频率：运动频率3~5次/周。④强度：为使患者获得心血管健康或体能益处，推荐的最小有氧运动强度是中等强度的运动(例如40%~60%的峰值摄氧量，或接近无氧阈时的心率值，或40%~60%的最大心率)。建议患者开始运动从50%的峰值摄氧量或最大心率开始运动，运动强度逐渐达到80%的峰值摄氧量或最大心率。BORG劳累程度分级法推荐达到11~13级，对于运动低危的患者可以短时间接受14~16级。通常采用心率和自我感知劳累程度来监测运动强度。除持续有氧运动外，间歇性运动训练即患者交替进行高强度和低中强度运动，比持续性运动强度的方法可更快提高身体功能储备，更有效地改善与心血管疾病相关的代谢因素。另外，需要在心脏康复医师监测下运动。随着患者运动能力增强，为达最佳运动效果运动处方须不断调整，建议出院前、出院后1个月、出院后3个月重复检测患者的心肺运动耐力，根据运动试验结果调整运动处方，以后可每6~12个月评估患者的心肺运动耐力。

        抗阻运动 ①类型：冠心病的抗阻运动形式为一系列中等负荷、持续、缓慢、大肌群和多次重复的肌肉力量训练，常用的方法有徒手运动、运动器械训练和自制器械训练，包括不同重量的沙袋和500ml矿泉水瓶等。②频率：上肢肌群、核心肌群和下肢肌群可在不同日期交替训练;每次训练8~10个肌群，每个肌群每次训练1~4组，从1组开始循序渐进，每组10~15次，组间休息2~3分钟。老年人可增加每组重复次数(例如15~25次/组)，减少训练次数至1~2组。③时间：每周应对每个肌群训练2~3次，同一肌群练习时间应间隔至少48小时。④强度：应注意训练前必须有5~10分钟的有氧运动热身，推荐初始运动强度，上肢为一次最大负荷量的30%~40%，下肢为一次最大负荷量的50%~60%，通常抗阻运动的最大运动强度不超过一次最大负荷量的80%。Borg评分是一个简单实用的评估运动强度的方法，推荐运动强度为11~13分。运动过程中须在举起时呼气，放下时吸气，避免屏气动作。

        柔韧性运动 训练原则应以缓慢、可控制方式进行，逐渐加大活动范围。训练方法为每一部位拉伸时间6~15秒，逐渐增加到30秒，如可耐受可增加到90秒，期间正常呼吸，强度为有牵拉感觉同时不感觉疼痛，每个动作重复3~5次，总时间10分钟左右，每周3~5次。

        神经肌肉训练 包括平衡性、灵活性和本体感觉训练。老年人摔倒危险性增高，建议将神经肌肉训练作为心血管病老年患者综合提高体适能和预防摔倒重要内容。活动形式包括太极拳、单腿站立和直线走等。每周2~3次。

        第三步：放松运动

        放松运动是运动训练必不可少的一部分。通过让运动强度逐渐降低，可以保证血液的再分布，减少关节和肌肉组织的僵硬和酸痛，避免静脉回流突然减少导致运动后低血压和晕厥的风险。放松方式可以是慢节奏有氧运动的延续或是柔韧性训练，根据患者病情轻重可持续5~10分钟，病情越重放松运动的持续时间宜越长。

        适应证 急性ST段抬高型心肌梗死;非ST段抬高型急性冠状动脉综合征;稳定性心绞痛;冠状动脉旁路移植术后;冠状动脉支架置入术后;缺血性心肌病和心脏猝死综合征。

        禁忌证 不稳定性心绞痛;安静时收缩压>200mmHg或舒张压>110mmHg;直立后血压下降>20mmHg并伴有症状;重度主动脉瓣狭窄;急性全身疾病或发热;未控制的房性或室性心律失常;未控制的窦性心动过速(>120次/分);未控制的心力衰竭;三度房室传导阻滞且未置入起搏器;活动性心包炎或心肌炎;血栓性静脉炎;近期血栓栓塞;安静时ST段压低或抬高(>2mm);严重的可限制运动能力的运动系统异常;其他代谢异常。

        康复时机和持续时间 患者出院后应尽快开始门诊运动康复。建议患者出院后参加院内门诊心脏康复项目，即患者定期回到医院，参加由医生参与、心电监护下的运动康复指导，一般每周3次，持续36次或更长时间。若患者不能坚持门诊康复，建议低危患者至少参加心电监护下运动6~18次(或至出院后1个月)，中危患者至少参加心电监护下运动12~24次(或至出院后2个月)，高危患者至少参加心电监护下运动18~36次(或至出院后3个月)。

        完成院内门诊运动康复计划的患者，已经获得相关运动技能，养成运动习惯，掌握危险因素控制相关知识，建议回到家庭继续坚持规律的适当强度运动，推荐使用心率表或移动式心电监测系统保证运动安全性和运动效果，同时定期(每3~6个月)回到医院测定心肺运动能力，评估运动效果，不断调整运动处方。(摘自《中华心血管病杂志》第43卷第7期《冠心病患者运动治疗中国专家共识》)