一、外科左心耳干预

Madden于1949年开展了世界首例左心耳切除术[1]，但早期接受此类手术的病例均有较高的并发症发生率，因此，左心耳切除术并未得到广泛开展[2]。随着COX III术式的出现及发展，其临床效果已被公认，成为治疗永久性房颤的金标准，而传统的COX III术式通常包括左心耳切除或封闭，因此，左心耳切除或封闭再次成为研究的热点。许多外科中心在施行手术的过程中常规切除或结扎左心耳，以减少脑卒中的发生危险[3,4,5]。2006年美国心脏病学会指南[6]建议，在二尖瓣手术中均要切除左心耳。欧洲心脏病学会2012年心房颤动指南更新摘要[7]中指出，左心耳封堵术(包括外科左心耳切除术)可作为不能坚持长期服用任何类型口服抗凝药物、同时具有卒中高危风险的房颤患者的治疗措施，其推荐级别为II b级。目前还没有明确的证据表明左心耳切除或封堵术可以减少房颤患者脑卒中的发生率，尚缺少大规模、长期的系统的随访研究[8]，即使房颤患者行左心耳切除或封闭术，仍有必要抗凝治疗[9]。

外科左心耳干预的方法经历了三代技术的发展。第一代技术是左心耳切除：即切除心耳后再缝合或吻合器切除;第二代技术是左心耳结扎[10]：可通过丝线结扎或器械夹闭的方法。近来出现第三代技术，应用新的左心耳夹闭器械[11,12]。

(一)、“人手”直接操作的方法

1.左心耳切除再缝合法：缺点是缝扎左心耳常封闭不完整，可残留血流交通，增加血栓形成的风险[13,14]。

2.荷包缝合+连续缝合法[15]：把左心耳套入左心房，然后沿左心耳基地部荷包缝合一周，最后加一层连续缝合，这种方法不会残留小组织桩。

3.多道打结结扎法[16]：用2根 90-cm 2–0 不可吸收爱惜康缝线(Somerville, NJ)每隔5mm依次打结结扎左心耳。

(二)、代替“人手”操作的器械的方法

(1)Atricure夹闭器(West Chester, Ohio, USA)：目前已获FDA批准应用。研究表明[17,18]此装置安全、有效，能持久地阻断左心耳到左心房的血流，有利于减少潜在的脑卒中风险。一项动物实验[11]选用7只狒狒，应用此种夹子夹闭左心耳，180d后行MRI检查进行评价，提示左心耳均完全夹闭。另一项动物实验[5]，选用8只杂种犬应用atrial exclusion device (AED) (AtriCure, Inc, Cincinnati, Ohio) 装置夹闭左心耳，这种装置包括2个不锈钢片，一个可弯曲，一个不易弯曲，外面套以涤纶编织的纤维织物。7d、30d、90d后经超声心动图、左房造影和大体标本的病理评价夹闭效果，均得到完整的闭合。

美国一项多中心临床研究[18]，选取71例CHADS>2的患者，应用此装置评价行左心耳夹闭的安全性和有效性。安全性在术后30d用经食道超声心动图(TEE)评价，有效性在术后3个月用TEE或计算机断层扫描血管造影评价。结果：1例由于心耳太小未做，余70例均做夹闭。70例中，67例(95.7%)成功夹闭，未出现装置相关的并发症，无围术期死亡;随访期，1例死亡，61例行CT检查，60例(98.4%)显示完全闭合。另一项临床研究[19]，纳入10例冠心病合并阵发性AF的患者，在非体外循环不停跳下冠状动脉旁路移植术(OPCAB)的同时用此装置行左心耳夹闭，平均夹闭时间是4±1min，未出现夹闭相关并发症，术中在三点(右室、左心耳、左心房)测量电信号，结果表明左心耳夹闭可以使左心耳完全电隔离。

(2)Endo GIA II吻合器(United States Surgical Corporation, Norwalk, Conn)。克利夫兰心脏中心2005年报告[20]，应用此装置行左心耳切除术222例，没有切割线处出血的病例，有10%因线下组织撕裂行缝合修补。在操作前需做TEE目前有无左心耳血栓，如果有血栓，要做标准的切与缝，无血栓则应用。注意夹闭左心耳基底部时应离开回旋支3-5mm, 避免损伤回旋支。这种吻合器切除左心耳后留下的垛样边缘能预防切除线处的出血，而不切除心耳的吻合器的缺点是封闭线下出血、血流再通。

(3)Tiger Paw 装置系统(Livermore, CA)。一项多中心的前瞻性研究[21]应用Tiger Paw 装置系统对60例患者左心耳夹闭，1例因传送装置不能闭合，额外加针缝合闭合;1例出现小撕裂口行人工缝合;余均成功完成。平均操作时间27秒，54例随访，时间90d，TEE显示没有裂隙，有5例残腔超过6mm。

(三)、通过新径路如借助胸腔镜行左心耳干预的研究

除了常规正中开胸途径，通过胸腔镜运用各种方法进行左心耳干预也逐渐成为目前研究的热点。陆续有通过胸腔镜结扎左心耳的报道，经胸腔镜封闭左心耳预防房颤栓塞的技术[22,23]。Odell等[24,25]报道过经胸腔镜下左心耳切除或封闭术，但样本例数少，还不能说明经胸腔镜途径的优越性。

(四)“杂交”技术 即在外科治疗中植入左心耳封堵器后再行左心耳的结扎或切除术，封堵器表面完全内皮化就能保证结扎或闭合面的平整性，亦可通过胸腔镜技术进行心外膜左心耳封闭术，创伤较小，可视条件下封闭可提高植入成功率，还可减少介入途径需房间隔穿刺的风险。

(五)外科左心耳干预可能存在的问题

左心耳组织较脆，左心耳切除处理后使出血发生率明显增加，因此，各种技术包括直接缝合或钉(包括切除或不切除)都没有更安全的方法。而且，左心耳闭合的失败率较高。左心耳闭合满意的标准是夹闭左心耳的远端无血流，残留小残余部分<1cm。文献[26]报告，闭合后60%仍有缝隙或在27%结扎后的左心耳残袋内留有小桩，桩的高度可达1cm，容易形成栓塞。甚至还有文献[27,28]认为，左心耳闭塞不仅没必要而且更有害，或许或增加栓塞的风险。完整闭合左心耳对消除潜在的停滞的血流是必不可少的[29]，但对外科医生提出挑战。但是，外科的方法会影响结果，不完整的结扎会增加栓塞的风险[14,30]。

有报道[31]证明，研究50例二尖瓣手术同期行左心耳结扎的患者，其中30例术后即评估，20例在术后6d～13年评估，36%(18/50)的患者在术后进行TEE检查发现没有完全闭合，左心耳发生不完全闭合与手术方式、入路、左心房大小或二尖瓣关闭不全的程度均无关;18例不完全闭合患者中，有9例(50%)行TEE检查发现有血栓形成，其中4例(22%，4/18)出现栓塞事件。左心耳空隙血流或缝线处通过血流还可能产生凝血块，闭合失败形成的残腔更容易形成血栓，增加脑卒中的风险[14]。左心耳结扎不能避免栓塞时间发生[28,32,33]。

二、外科左心耳干预的随访

随访内容有临床的指标如死亡率、脑卒中发生率、心功能指标等，实验室检查，心电图，胸片，检查左心耳切除或封闭是否完整的方法有TEE[18,21]、CT[17,18]、MRI[11,34]等。

1.有关左心耳切除术的随访报告 文献[28]报告，136例患者在二尖瓣手术同期行左心耳切除术，随访3.6±1.3年，14例(12.3%)出现栓塞事件。14例中，二尖瓣成形者10例(71%)，二尖瓣生物瓣置换者3例(21%)，二尖瓣机械瓣置换者1例(7%)，因此认为左心耳切除术没有明显的预防栓塞的作用。

2.有关左心耳结扎的随访报告

Kim等[35]报道：1405例在心脏手术同期行左心耳结扎术，术后随访1个月。未行左心耳结扎的患者术后发生AF的概率是做左心耳结扎术的1.36倍(95% 可信区间1.03-1.80);而在行左心耳结扎术的患者中，术后没有出现脑血管并发症(0%)，未做左心耳结扎术的患者，7例(6.1%)出现脑血管并发症(0.0% 比6.1%, P= 0.003)。

3.有关左心耳闭合器的随访报告

(1)Salzberg等[17] 对2007年9月～2008年10月间34例患者的应用左心耳闭合器。结果表明未发生器械相关并发症，死亡率与器械无关，所有患者均在术中用TEE证实夹闭效果。术后3个月经CT证实获得持久的左心耳夹闭效果，但因未设对照组，不能证明预防栓塞的发生。

(2)Healey 等[33]采用缝扎或闭合器夹闭的方法(Ethicon TX30/TX60)。术中行TEE评价结扎是否完整。9例心耳撕裂经修补成功，采用缝扎方法左心耳完整闭合的45%，采用闭合器的方法完整闭合的72%(p=0.14)，随访13±7个月，术后8周用TEE评价术后左心耳封闭效果，66%满意，2.6%患者出现栓塞事件，表明CABG术中行左心耳结扎安全。

4.有关胸腔镜应用的随访报告

(1)胸腔镜文献：Blackshear等[25]经胸腔镜对15例患者行左心耳封闭术，1例因出血常规开胸改行正中切口，14例成功。随访结果：随访8-60个月，1例于术后55个月出现严重的中风，1例术后3个月出现中风无后遗症;2例死亡，1例为CABG患者，1例死于肝功能衰竭。在高风险患者中，每年中风发生率(5.2%)，比单纯阿司匹林预防的患者(13%)低，(趋势下降，但p=0.15)。因此，认为胸腔镜技术行左心耳干预的方法安全，没有早期的神经系统并发症和死亡，在AF高风险患者中，有满意的血栓栓塞事件的下降趋势，但无统计学意义。

(2)Wolf[34]等通过胸腔镜行非体外循环下双心房肺静脉隔离和左心耳切除(用EZ45 stapler (Ethicon Endosurgery) 27例(18例阵发性AF、4例持久性房颤、5例永久性房颤)，随访23例，随访期6个月(173.6天)，21例(91.3%)房颤消失，对12例患者行磁共振血管造影显示无肺静脉狭窄。

(3)在国内，李岩等[36]报道，自2006年12月至2007年9月，对56例单纯性房颤患者行胸腔镜辅助下心表双侧肺静脉隔离术。主要方法有双侧肺静脉分离和肺静脉与左心房间的射频消融隔离及左心耳切除。术中使用了WOLF分离器和Atricure双极射频消融夹，EZ45G软组织切割缝合器。结果：消融术后应用多导生理仪测试证明肺静脉电隔离完全。除14例术后行电复律外，其他病例术后均为窦性心律。手术时间(150 ± 23) min，平均术中失血量80 mL，无手术死亡。除2例患者因术后低血氧症再次气管插管和因术后急性左心功能不全行主动脉内球囊反搏(IABP)辅助外，其余患者术后无严重并发症。术后平均住院天数(7.5 ±2.3)d。术后随访至6个月，无死亡及中风发生。