读图争锋赛题4
作者：CMT 来源：中国医学论坛报 日期：2015-09-11
导读
1例72岁男性患者，5天前接受冠状动脉旁路移植术(CABG)，术后有阵发性房颤，时感心悸。
1例72岁男性患者，5天前接受冠状动脉旁路移植术(CABG)，术后有阵发性房颤，时感心悸。
诊断
窦性心律;房性早搏未下传;陈旧性下壁心梗;符合急性心包炎心电图改变，心电轴：+8°。(注：超声心动图证实心包积液)
专家点评
黄元铸教授：解读每份心电图都应结合患者具体临床情况，应注意这是一例心脏搭桥术后5天患者。图中可见典型的Ⅱ导联PR段压低，aVR导联PR段轻度抬高，多导联ST-T均有改变。V1长联ST段上可见一个小波折，此为提早出现的异位P波，即为未下传的房性早搏。上述表现的PR段对应性改变，结合患者心前区听诊心包摩擦音，超声心动图证实少量心包积液，可确诊为急性心包炎。
本图另一个看点是，下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF导联、特别是Ⅲ、aVF导联可见异常Q波，Ⅲ导联异常Q波深度超过R波深度。目前全球心梗诊断标准认为，两个下壁导联出现Q波宽度超过0.03秒、深度超过1/4R波振幅，即可诊断下壁心梗。本图没有ST段抬高，结合临床考虑可能是陈旧性心梗，核素心肌灌注显像确诊存在小范围下壁心梗。
李述峰教授：对绝大多数心内科医生来说，这是一份有难度的心电图，能识别出PR段改变是需要训练的。值得肯定的是，4支代表队都做出陈旧性心梗的诊断，3支代表队发现了房早未下传;然而值得反思的是，在诊断房早未下传的同时，为什么还诊断房室传导阻滞?这是思维上的混乱。
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