读图争锋赛题2
1例基层医院诊断为急性冠脉综合征的老年患者(胸部不适4小时)，转来本院记录本心电图，血压95/60mmHg。 更多心电图请点此 诊断窦速;左束支传导阻滞(LBBB);急性下壁心梗。 专家点评 潘震华教授：拿到这份图可以最先明确的是LBBB，LBBB患者心脏除极方式发生改变，诊断LBBB合并心肌梗死比较困难。图中下壁导联Ⅱ、Ⅲ、aVF均为明显QS型，且有ST段抬高，因而诊断LBB
1例基层医院诊断为急性冠脉综合征的老年患者(胸部不适4小时)，转来本院记录本心电图，血压95/60mmHg。
诊断窦速;左束支传导阻滞(LBBB);急性下壁心梗。
专家点评
潘震华教授：拿到这份图可以最先明确的是LBBB，LBBB患者心脏除极方式发生改变，诊断LBBB合并心肌梗死比较困难。图中下壁导联Ⅱ、Ⅲ、aVF均为明显QS型，且有ST段抬高，因而诊断LBBB合并下壁心梗没有争议。前壁导联ST段抬高不明显，符合LBBB时ST段改变，因而暂不考虑诊断前壁心梗。有代表队回答一度房室传导阻滞，细看V1导联P波终末电势(PTFV1)稍有异常、但仍在正常范围内，PR间期也不够一度房室传导阻滞诊断标准。
黄永麟教授：有文献报告，诊断LBBB合并前间壁心梗可以根据ST段变化，如果V1导联ST段显著抬高且弓背向上，提示合并前间壁心梗，如果ST段弓背向下，则提示不合并前间壁心梗。
黄元铸教授：单纯LBBB(不合并心梗)，V1~V3导联ST段抬高形态(弓背向下还是弓背向上)对诊断前间壁是否合并心肌梗死没有提示意义，即单纯LBBB患者V1~V3导联ST段也可以弓背向上抬高。LBBB是否合并心梗，Sgarbossa标准中未提到ST段抬高的形态;但如果ST段抬高幅度与S波振幅的比例≥0.25，即显示明显的非同向性抬高，结合临床要考虑合并急性心梗。患者复查心电图，V1~V3导联ST段没有动态改变，住院后2小时抢救无效死亡，尸检提示有急性下壁心梗的相应改变，但未见前壁心梗的病理改变。必须指出，LBBB时诊断合并急性心梗的最特异性改变是合并ST段同向性抬高(>0.1mV)，但个别患者突发新的LBBB却并无ST段同向性抬高，而临床有急性心肌缺血的相应症状，仍应高度怀疑合并急性心梗。
黄永麟教授：黄元铸教授提到ST段抬高大于S波的1/4是合并心梗的表现，但一般负性导联上ST段显著抬高呈现弓背向上的形态，以此作为临床工作的警示似乎仍是可取的。本例尸检未发现前间壁梗死，但这并不足以否认ST段显著抬高合并心梗的提示。本次竞赛的其他左束支阻滞图形ST段未见弓背向上，且有弓背向下的表现，所以否定了合并急性心梗的诊断。
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