高血压病最常见的受损靶器官之一是心脏，其损伤程度与高血压病患者预后的关系较为密切，而左心室肥厚亦是高血压分期诊断和风险评估的一项重要参数。心电图因具有易普及、无创和简便、廉价等优点，使其成为最适合于筛查高血压人群是否存在左心室肥厚的临床检查，而超声心动图对诊断左心室肥厚亦具有较高的价值。本文通过病例分析形式介绍定期检查心电图、正确解读心电图、合理选择超声心动图对早期发现高血压病靶器官损伤的重要性。

　　血压测量和心电图检查是重要的体检项目

病例1 

　　病史 患者男性，52岁，体检时首次发现血压增高及心电图异常（图1）。

　　病例分析 该患者的心电图诊断是左心室肥厚和ST-T改变。根据心电图诊断，患者接受了超声心动图检查示，左心室肥厚（室间隔15 mm，后壁10 mm）和左心房增大（41 mm）。该患者的临床诊断为高血压（Ⅱ期）、左心室肥厚。

　　点评 该患者因忽视了血压测量和心电图检查的重要性，导致其未能早期诊断高血压和早期发现高血压对心脏的损伤。

　　高血压患者须定期检查心电图和超声心动图

病例2 

　　病史 患者男性，56岁，胸闷10年，加重1月。高血压病史10年。曾接受心电图检查，但未经超声心动图检查。入院时心电图检查结果见图2。

　　病例分析 该患者心电图符合左心室肥厚诊断标准。超声心动图示，左心室肥厚（室间隔13.6 mm，后壁12.4 mm）和左心房增大（41 mm）。冠状动脉造影示，左冠状动脉主干70%狭窄。临床诊断为高血压（Ⅱ期）、冠状动脉粥样硬化性心脏病。

　　点评 高血压对左心室和心脏血管均可造成损伤。对左心室的损伤，由于心电图检查存在一定局限性，可能不能早期发现左心室肥厚，故对于高血压患者，若怀疑有左心室损伤，应定期接受超声心动图检查。高血压对心血管的损伤，主要导致冠状动脉硬化和狭窄，心肌供氧量受限。同时，由于左心室负荷增加和心室肌肥厚，引起心肌需氧量增加，两者共同的结果是导致心肌缺血。但因心肌缺血多为一过性，故心电图诊断存在一定局限性。

病例3 　　

　　病史 患者男性，47岁，胸闷3个月。患者数年前曾发现血压增高，因无明显不适，未定期进行血压监测和使用药物治疗。入院时心电图检查结果见图3.

　　病例分析 患者心电图诊断为左心室肥厚和ST-T改变。超声心动图示，左心室肥厚（室间隔19.9 mm，后壁10.9 mm）和左心房增大（43 mm）。冠状动脉造影未见明显异常。临床诊断为高血压（Ⅱ期），肥厚型心肌病不能排除。

　　点评 患者心电图及超声心动图均提示重度左心室肥厚，此时已较难区分左心室肥厚是因长期未控制的高血压所致，还是肥厚型心肌病伴高血压。

       提高心电图对左心室肥厚的诊断价值

病例4 

　　病史 患者男性，59岁，胸闷、心悸3年，加重1个月。有高血压史20余年，心电图检查结果见图4。

　　病例分析 在左心室肥厚的心电图诊断中，国内至今最常用的第一诊断标准仍是V5或V6导联的R波振幅>25 mm（RV5或RV6>25 mm），但该标准敏感性较低，按该标准，本例患者的心电图不能诊断左心室肥厚。但其心电图检查结果却符合2009年美国心脏学会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）及美国心律学会（HRS）发表的《心电图标准化与解析建议》所列出的多项标准，完全可诊断左心室肥厚。超声心动图检查示，左心室室间隔（11 mm）和后壁（11 mm）均为正常值高限，室间隔局部轻度肥厚。冠状动脉造影未见明显异常。该患者临床诊断是高血压（Ⅱ期）。

　　点评 2009年AHA、ACC和HRS发表的《心电图标准化与解析建议》首先强调了，“虽然新的影像学技术能更精确地评估心室肥厚，但不能替代心电图在临床的应用”。《建议》还详细规范了左心室肥厚的诊断标准，包括QRS波电压（振幅）、QRS波时间、ST-T改变、左心房异常、电轴左偏和QT间期延长等。其中QRS波电压值是最重要的标准，常用的电压标准有：① Ⅰ和Ⅲ导联R波及S波振幅；② SV1和RV5或RV6振幅；③ SV3及RaVL振幅。

　　目前，国内最常用的第一诊断标准敏感性较低。因该患者尚处于左心室肥厚早期，心电图改变较少，采用单一诊断标准可能会造成漏诊。

　　临床应推广更多的公认诊断标准，以便早期诊断左心室肥厚。同时，这些标准敏感性常较低（不足50%），但特异性较高（通常85%~90%），故诊断左心室肥厚时应考虑多项标准。

　　病例4