李新立教授评感染性心内膜炎： “心内膜炎团队”理念是最大亮点
今年ESC更新的另一部重要指南是感染性心内膜炎(IE)诊疗指南，记者在伦敦会议现场采访了南京医科大学第一附属医院心内科李新立教授(李新立教授、黄峻教授及杨杰孚教授共同牵头组织中华医学会心血管病学分会心衰学组专家编撰的我国《成人感染性心内膜炎预防、诊断和治疗专家共识》于2014年10月在中华心血管病杂志发表)。他指出，尽管IE新指南在经典的诊断标准、临床特征和治疗方案并无大的修改，但新指南体现出的一些新理念是其亮点，值得我们借鉴。
李新立教授在会场
今年ESC更新的另一部重要指南是感染性心内膜炎(IE)诊疗指南，记者在伦敦会议现场采访了南京医科大学第一附属医院心内科李新立教授(李新立教授、黄峻教授及杨杰孚教授共同牵头组织中华医学会心血管病学分会心衰学组专家编撰的我国《成人感染性心内膜炎预防、诊断和治疗专家共识》于2014年10月在中华心血管病杂志发表)。他指出，尽管IE新指南在经典的诊断标准、临床特征和治疗方案并无大的修改，但新指南体现出的一些新理念是其亮点，值得我们借鉴。
工作组背景
李教授首先提示，ESC于2009年发表的IE指南是由ESC联合欧洲临床微生物学和感染性疾病学会(ESCMID)、国际感染与癌症化疗学会(ISC)共同撰写完成，而这次的新指南虽仍由ESC的IE专家工作组主导、但合作学会变成了欧洲心胸 会(EACTS)和欧洲核医学学会(EANM)。注意到这一背景有助于对指南一些更新要点的理解。
首提“心内膜炎团队”理念
李教授强调，“心内膜炎团队(Endocarditis Team)”理念的提出是新指南最大的亮点，其原因在于：1)IE绝非单一疾病，而是可累及多系统的复杂疾病，单学科医生很难完善管理;2)包括初级医疗保健、心脏内科和心脏外科、微生物学、感染病、神经科、神经外科等多专业团队可提高IE诊疗水平，例如在诊断方面，在经典诊断方法(血培养、心脏超声等)基础上，强调整合应用多模式影像学方法如多排CT(MSCT)、SPECT、PET-CT、MRI、核素显像等，这将大大提高IE及其并发症的早期诊断率，这些技术都需要专业人员实施;3)约半数IE患者在住院期间接受手术治疗，及早与外科团队沟通十分重要。
新指南还强调多由学科组成的“心内膜炎团队”非常关键，由该团队联合制定的方案在对瓣膜性疾病管理，包括经胸主动脉瓣介入置换、规范化医疗、外科手术适应证选择方面经过随访一年后死亡率从18.5%到8.2%。许多作者最近都得到相同的研究结果。据此2014美国AHA/ACC发表的瓣膜病管理指南中将团队指定的方案作为IB证据推荐。
外科干预时机更加灵活
2012年新英格兰杂志发表了第一个比较早期外科与常规保守治疗IE的RCT研究结果为外科早期积极干预提供了证据。既往强调感染性心内膜炎抗生素治疗至少4-6周，新指南则调整为自体瓣膜感染赘生物形成后抗生素治疗2-6周，外科根据临床情况灵活及早行外科干预，去除赘生物瓣膜病灶，患者可能获益。
此外，由于随着器械的广泛置入、静脉吸毒人群等增加，右心系统感染性心内膜炎人群在增加，应引起临床医生重视，避免误漏诊。
另外新指南对氨基糖苷类抗生素由于其肾脏毒性和无临床获益不再推荐用于葡萄球性自体瓣膜感染性心内膜炎。
对我国医生的启示
李教授指出，我国2014年发布的专家共识就是组织国内心血管内外科、感染病科、影像科和病理学专家共同撰写完成的已经渗透了多学科合作的理念，这一点与新版ESC指南不谋而合，但共识参照的主要为2010年之前发表的文献，新近发表的关于外科干预的高质量研究、以及多模式影像学方法综合用于诊断的策略，未能被写入，考虑在下次更新时引入。
他呼吁，我国基层医院对IE认识不足，误诊和延迟诊断率较高，尽管我国IE发病率相较冠心病、高血压等较低，但患者死亡率高，预后差。我们应在中国专家共识基础上选择性吸收ESC新指南适合我国国情的推荐意见，指导临床实践。
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