2015欧洲心脏病学会年会（ESC2015）专题报道

        2015年8月29日，《欧洲心脏杂志》在线发表了最新版本的欧洲肺高血压指南。该指南21名作者全部来自欧洲，这些专家分别代表了欧洲心脏学会、欧洲呼吸学会、国际心肺移植学会、欧洲儿童和先天性心脏病学会、欧洲抗风湿病联盟、欧洲放射学会等几个学术组织，指南编写原则强调尽量引用欧洲本地或者欧洲医学中心参与研究的科学文献，适当引用全球各地文献作为证据。

        深夜仔细阅读此版本指南，不由得脑海里浮现出白居易的名句“乱花渐欲迷人眼，浅草才能没马蹄”。确实，自从1973年世界卫生组织在日内瓦召开了第一次全球肺高血压会议，到2013年2月在法国尼斯的第五次全球肺高血压会议，世界各地科学家针对肺高血压的分类、定义、流行病学、预后危险因素、遗传学、肺组织病理学、病理生理机制、诊断和心肺功能评价、心导管和血流动力学、超声和核磁等影像学诊断和对右心功能的评估、靶向药物治疗、儿童肺高血压、艾森曼格综合征、慢性血栓栓塞性肺高血压的外科和介入治疗等全面进行了系统研究，使我们对肺高血压这一类疾病的认识不断深入。

        新的成果不断涌现，我们也逐渐清晰地看到，肺高血压和肺动脉高压是一类异质性很强，范围很广的疾病谱、综合征。虽然认识越来越深入，新的发现和成果层出不穷，有“乱花渐欲迷人眼”的感觉，但新指南也很公正地指出了至今为止诸多的无奈：机制仍旧不清晰、治疗效果仍然不满意、很多患者预后仍然很差、艾森曼格综合征的定义仍有争论、外科手术指征仍不明晰......“浅草才能没马蹄”，非常准确评价了这本指南，距离我们完全了解这类疾病，还有漫漫长征之路。

        新指南与之前的版本相比，有几点令人印象深刻。

1、肺高血压的血流动力学定义

        (1)明确提出诊断肺动脉压力增高的标准是静息状态下平均肺动脉压>25 mmHg，而这个数据是指导管测量的结果，不能用超声心动图估测的数据代替。

        (2)新指南专门强调，第一大类肺动脉疾病，即呼吸疾病和缺氧导致的肺高血压、慢性血栓栓塞性肺高血压等均属于毛细血管前肺高血压。也就是说，上述几类肺高血压均为肺毛细血管前的肺动脉病变导致的肺血管阻力升高。

        (3)更有意思的是，新指南提出2个新概念——舒张期压力梯度和孤立的毛细血管后肺高血压。

        舒张期压力梯度具体计算方法就是肺动脉舒张压减去肺毛细血管嵌顿压，而这个压力梯度小于7 mmHg或肺动脉血管阻力<3 Woods单位就可以诊断孤立的肺毛细血管后肺高血压。孤立的肺毛细血管后肺高血压是个很有意思的概念，让我们能充分建立体循环和左心房，左心室血流动力学和右心血流动力学之间的联系。这个概念需要在国内的冠心病监护病房和危重监护病房，心胸外科，急诊与危重病学科，麻醉科等专业进行推广。

2、关于咯血

        咯血是各类肺高压患者常见主诉，一般都是由体肺侧支螺旋动脉破裂所致，但常引起患者和初诊医师的恐惧，处理不当可导致患者死亡。新指南指出，可以考虑选择性支气管动脉造影并栓塞，而且应该禁止使用抗凝治疗。其实我们在上海市肺科医院和阜外医院早在很多年前就使用同样的方法治疗咯血患者。我们从临床考虑，除了禁止抗凝治疗之外，尚需注意患者的体位和镇静，避免患者咯血经气管流入对侧肺而引起呼吸窘迫。

3、关于艾森曼格综合征的争议

        新指南除肯定了常规长期吸氧、注意休息等传统治疗外，还提出波生坦、安立生坦和5型磷酸二酯酶抑制剂(上海市肺科医院团队早在2010年就在HEART杂志发表了西地那非治疗艾森曼格综合征的长期随访研究)也可以作为治疗艾森曼格综合征的靶向治疗药物。指南还提出了3个很关键的临床要素：尽量避免使用钙离子拮抗剂;尽量避免抗凝，但如果患者无咯血史，而肺动脉又有血栓形成，则可谨慎抗凝;如果患者有缺铁性贫血，可以考虑补充铁剂来治疗。

        以上3点具有重要意义。很多临床医师常直接给艾森曼格综合征患者处方钙离子拮抗剂和ACEI，引发患者低血压。另外，很少有临床医师警惕此类患者缺铁性贫血而诱导的心衰加重。长期房间隔缺损和室间隔缺损可以引起慢性肺动脉扩张、内皮损伤而导致原位血栓形成，这常被误诊为肺栓塞。抗凝治疗之前一定要仔细询问患者有无咯血史，若没有，可考虑使用利伐沙班等谨慎抗凝。

4.新指有败笔，部分内容不适合中国

        合并肺动脉高压的成人先心病手术指征的错误是本指南最大的败笔。

        指南明确指出，根据明尼苏达大学1991年在《美国心脏杂志》发表的文献，确定了肺血管阻力>4.6 Woods单位或者肺血管阻力指数大于8 Woods/m2是不能进行手术或介入矫正心脏畸形的红线。

        这里的重大失误在于，第一，文献发表于1991年，尚未进入肺动脉高压靶向治疗的时代，不能代表当今时代我们对于先心病外科治疗的最新理念;第二，文献研究对象均为室间隔缺损患者，不能代表房间隔缺损和动脉导管未闭的治疗条件。

        实际上，由于西方国家特别是欧洲，在婴幼儿早期就会对先心病进行完善的普查和治疗，很少有成年先天性心脏病患者的研究经验。而我国则不同，我们尚在面对大量的成人先心病患者，而且这些患者多数合并肺动脉高压，按照以上标准，多数患者将失去手术纠正畸形的机会。

        笔者课题组在阜外医院实行内外科联合，首先使用靶向药物治疗改善患者氧合状态，并在在合适时机对肺血管阻力>5 Woods单位的患者进行手术或者介入治疗，救治了上百例患者。随访至今，效果很好。从这里看出，我们国家对于先心病的研究，有得天独厚的优势，可以完美战胜西方国家而取得话语权。切莫一味追随国际指南，因为有些观点并不适合中国现状。

5.左心疾病相关肺高血压的特点

        本指南明确表明：左心疾病，包括高血压、瓣膜病、心肌病等是导致肺高血压产生的最主要来源。左心疾病相关肺高血压患者是最大的肺高血压人群。一旦患有肺高血压，往往导致原发左心疾病预后更加恶劣。目前研究最多的是左心室射血分数正常的心力衰竭，往往合并肺高血压。在治疗此类患者的同时，需要尤其警惕病理生理状态的存在：患者是否合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)，呼吸睡眠暂停综合征、肺栓塞或深静脉血栓形成以及慢性血栓栓塞性肺高血压。另外，对于严重心衰合并肺高血压患者，住院治疗期间，提倡有创监测来最大程度优化容量治疗。

6.门脉高压相关肺动脉高压的治疗

        中国是肝炎大国，是肝硬化门脉高压高发地区，目前估计1%~5%的门脉高压患者会发展为合并肺动脉高压状态，但并不意味着门脉高压和肺高血压同时存在就一定可以确诊为此类综合征，因为门脉高压导致的肺动脉高压具有肺血管阻力低但心指数很高的血流动力学特点。

        本指南除了推荐前列环素和5型磷酸二酯酶抑制剂来治疗外还指出，如果使用内皮素受体拮抗剂，要考虑肝脏毒性更低的安立生坦，而不推荐波生坦。另外，本指南提醒肝脏外科医生，在肝移植手术前，务必要确认患者肺血管阻力<3 Woods单位，否则手术后患者可能会出现难以控制的呼吸循环衰竭。这一点对国内肝移植学界无比重要。

7.关于区域性肺高血压诊治中心的概念和监理标准

        本指南以较大篇幅再次强调了建立地区性肺血管病专业诊治中心的重要性，其意义在于可以使患者集中在一个中心诊治，通过患者数量的增多而推动医生经验增长，从而最大程度使患者获益。指南粗略评估，对于人口>1000万的国家或地区，至少每年诊治300例肺高血压患者并常规随访至少50例患者，每个月至少要诊治2例全新患者，才能称之为区域性肺血管病诊治中心。对于儿童中心，至少每年要诊治30~50例全新患者。

        肺血管病诊治中心要有很好的团队来完成患者遗传学评估，筛查结缔组织病，治疗成人先心病，能完成肺动脉内膜剥脱术来治疗CTEPH，能组织和参加国际性的新药临床试验，有成熟的心导管、超声心动图和核磁共振评价右心的团队。

        近年来，全国各地风起云涌，成长起来很多可以满足上述条件的区域性肺血管病中心，这也是我国肺高血压患者预后大幅改善的主要原因。

8.中国学者的本土研究对新指南的贡献

        新指南发表时，正是世界田径锦标赛在北京鸟巢举行得如火如荼的时刻。本届世锦赛再次涌现出一批年轻运动员奋勇冲击田径场的世界记录，4X100米接力的四个中国小伙子感动了全国，让我们看到了一个崛起的大国。那么，肺高血压领域如何?

        尽管这些欧洲本地作者尽量引用了欧洲本地文献，但我国学者的研究对肺高血压领域的贡献还是无法忽略。全文至少引用了9篇来自中国地区的本土研究，笔者按照引用顺序将主要作者、文章题目和发表杂志等关键信息分列如下。既祝贺这些作者，也拭目以待，未来是不是会有更多突破。

        ①第32篇文献：同济大学附属上海市肺科医院荆志成教授团队;QRS波增宽可以预测IPAH患者预后;2012年，CHEST。

        ②第48篇文献：安贞医院核医学科王蒨教授团队;肺通气灌注扫描与CT肺动脉造影诊断肺栓塞;2013年中华结核和呼吸病杂志。

        ③第51篇文献：华西医院呼吸科文富强教授团队;CT测量主肺动脉内径的META分析;2014年 MEDICINE(Baltimore)。

        ④第93篇文献：阜外医院核医学科何作祥教授团队;肺灌注-CTPA-肺动脉造影评价CTEPH的临床研究;2012, Nucl Med Commun。

        ⑤第147篇文献：阜外医院心血管疾病国家重点实验室魏英杰教授团队;药物联合治疗肺动脉高压;2011，CARDIOLOGY。

        ⑥第212篇文献：同济大学附属上海市肺科医院荆志成教授团队;口服伐地那非治疗肺动脉高压研究;2012，AJRCCM(blue journal)。

        ⑦第240篇文献：阜外医院荆志成教授团队;口服曲前列尼尔片治疗肺动脉高压的临床研究;2013， CIRCULATION。

        ⑧第242篇文献：南京市第一医院 陈绍良教授团队;肺动脉消融去神经术的初步研究;2013，JACC。

        ⑨第329篇文献：北大医院张卓莉教授团队和阜外医院荆志成教授团队;中国结缔组织病相关肺动脉高压的研究;2014，ERJ。

        从本次指南引用的情况来看，中国学者的贡献还是微乎其微，这也激励我们需要更加努力，争取在未来国际化的指南中，出现更多的中国好声音。

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下载2015 ESC/ERS肺动脉高压诊断和治疗指南

2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension