ESC2015：TAVR患者，怎么抗栓？
伦敦时间8月31日上午的一个TAVR专场上，来自美国纽约的Dangas教授梳理了一个热门话题：TAVR患者如何进行抗栓治疗。关于在此基础上进一步抗栓治疗的选择，Dangas重点讨论了术中使用比伐卢定。
伦敦时间8月31日上午的一个TAVR专场上，来自美国纽约的Dangas教授梳理了一个热门话题：TAVR患者如何进行抗栓治疗。
他指出，出血和血管事件是TAVR较突出的并发症，如果没有血栓顾虑，限制围术期抗栓治疗或许是一个对策。目前TAVR的“标准”抗栓治疗为操作结束时予普通肝素+/-鱼精蛋白，对合并房颤患者予华法林+/-阿司匹林或双联抗血小板（DAPT）。PARTNER研究的设计为术者酌定在术前给予阿司匹林和/或氯吡格雷。这些“标准”治疗实际并未标准化。目前各学会关于TAVR围术期抗栓治疗的推荐也有较大差异（图1）。
图1 目前各学会关于TAVR围术期抗栓治疗的推荐
2014年发表的一项荟萃分析显示，接受TAVR的患者使用DAPT与SAPT（单个抗血小板药物）相比，30天卒中发生率无差异，DAPT组30天出血风险更高。尽管如此，从病理角度讲，使用抗栓治疗预防卒中是合理的（钙化和血栓组织可在术中和术后从瓣膜脱落、剥脱的原生瓣膜处检测到组织因子原位表达、TAVR后患者可发生房颤、半数事件发生于术中或术后24小时）。目前一项使用Edwards SAPIEN XT瓣膜TAVI患者术后使用阿司匹林或阿司匹林+氯吡格雷抗栓治疗的随机先导性研究（ARTE）正在进行。
关于在此基础上进一步抗栓治疗的选择，Dangas重点讨论了术中使用比伐卢定。
一项纳入2007-2012年间接受TAVI的461例患者的回顾性分析（Lange 等，CJC，2015）显示，比伐卢定组（n=339）较普通肝素组（n=122）出血及事件率无显著差异（图2）。对比两者的多中心随机试验BRAVO-3将在今年TCT会议揭晓。Dangas教授还介绍了他参与的GALILEO试验（对比TAVR术后使用基于利伐沙班的抗栓策略与基于抗血小板的策略）。（图3）
图2 研究显示比伐卢定组较普通肝素组出血及事件率无显著差异
图3 GALILEO试验简介
Dangas教授最后总结：TAVI患者缺血与出血风险的平衡极为困难，只有实施更标准化的抗栓治疗，才能对心血管事件预防做出更有意义的评估，因而迫切需要建立术中与术后优化抗栓方案。“按需”抗凝可能有问题，因为房颤发作不一定都能检出。使用比伐卢定的抗凝血酶策略可能对心血管终点事件产生积极效益，但对亚急性卒中的问题仍无解。抗凝加一种口服抗血小板药物看上去不错，但仍待研究。多国、多中心设计、针对栓塞保护装置的随机前瞻性试验已经出现。
中国医学论坛报“壹生”原创作品，欢迎转发，谢绝转载。
相关文章
评论
我要跟帖
.jpg)
