2015欧洲心脏病学会年会（ESC2015）专题报道

        2011年ESC曾发布非ST段抬高急性冠脉综合征(NSTE-ACS)治疗指南，4年过去了，结合今年公布的试验证据，ESC在今年颁布了新的NSTE-ACS治疗指南。傅向华教授团队与大家分享新指南要点，以飨读者。

        ACS仍然是世界范围内的主要疾病之一，目前每1000名成年人中约有3名患ACS。尽管在过去的十年中，STEMI的发生率有所下降，然而NSTEMI和不稳定心绞痛的发生率却有轻度上升。

        NSTE-ACS是一种异质性疾病，具有多种不同症状，患者特征、疾病严重程度、以及短期和长期预后均有所不同。这种异质性给疾病的诊断带来巨大挑战，治疗方法也包括内科保守治疗、介入和外科手术。

        快速诊断和风险分层

        快速诊断和风险分层对制定NSTE-ACS患者治疗策略或个体化治疗甚为重要。在这样的背景下，高敏感肌钙蛋白(hsTrop)测定法在新指南中受到了特别关注。相对于传统的肌钙蛋白试剂盒，hsTrop测定法可以可靠地检测循环中较低水平的肌钙蛋白，因此具有较高的阴性预测值，并减少早期ACS检测的“肌钙蛋白盲区”时间。因此，目前推荐hsTrop试验作为常规检查(I-A)。

        抗血小板药物治疗和血运重建治疗

        新指南的很大一部分是在对NSTE-ACS的两项重要治疗进行阐述，分别是抗血小板药物治疗和血运重建治疗。

        抗血小板药物治疗

        所有ACS患者均推荐使用口服抗血小板药物治疗(DAPT)，包括阿司匹林和一种P2Y12拮抗剂。新型P2Y12拮抗剂(替格瑞洛、普拉格雷)在改善缺血事件方面优于氯吡格雷(I-B)。但是根据ACCOAST试验结果，普拉格雷可导致出血风险升高，因此目前并不推荐冠脉造影前预先给予负荷剂量普拉格雷(III-B)。坎格雷洛和沃拉帕沙(vorapaxar)最近获得EMA批准营销授权，但指南专家组认为目前药物应用基础有限，仍有一些公布的数据存在争议，因此推荐时机尚不成熟。

        DAPT的最佳维持时间仍然是一个有争议的问题，应根据缺血与出血风险进行个体化治疗。根据DAPT and PEGASUS 试验结果，延长DAPT超过传统的一年时间可能是有利的，因此高缺血风险与低出血风险患者可以使用至30个月(使用普拉格雷或氯吡格雷)，或48个月(替格瑞洛，在1年后降至60 mg，每日2次)( IIB-A)。相反，在高出血风险患者可缩短DAPT持续时间( IIB-A)。

        血运重建治疗

        新指南强调了血运重建作为NSTE-ACS、特别是中高危NSTE-ACS患者常规治疗的重要性。介入治疗时机取决于NSTE-ACS的严重性和风险。极高危患者(休克，心脏骤停，危及生命的心律失常等)建议2小时内行直接介入治疗策略(I-C)。早期介入治疗(24小时内行)，建议在没有上述情况，但具有下列任何高风险患者中进行，包括：肌钙蛋白升高或下降，动态的ST-T改变，和/或GRACE评分>140(I-A)。RIVAL和MATRIX研究结果显示，与股动脉入径相比，桡动脉入径可以使出血风险下降，并显著降低总死亡率。 因此指南推荐，对于经验丰富的术者，首选桡动脉入径进行介入治疗(I-A)。

        血运重建方式的选择(PCI与手术)取决于患者的临床情况，合并症以及疾病的严重程度。然而，目前没有随机试验比较NSTE-ACS患者PCI与CABG的治疗效果。在多支血管病变的血运重建策略(仅进行病变血管/部位PCI、分期CABG、多支血管PCI或者多支血管CABG)应由当地的心脏治疗团队讨论后进行(I-C)。

        二级预防

        最后，新指南强调二级预防在延长NSTE-ACS患者寿命、防治长期心血管事件方面的重要作用，包括改变生活方式、运动、戒烟以及使用已知的改善预后的药物。高强度的他汀类药物治疗是极为重要的。如果单独使用他汀未能使LD-C水平达标，根据IMPROVE-IT研究研究结果，应联合使用依折麦布(I-B)。

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2015ESC非持续性ST段抬高型急性冠脉综合征管理指南

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