2015欧洲心脏病学会年会（ESC2015）专题报道

【1.为什么要更新2011年版NSTE-ACS指南?】

中国医学科学院阜外医院颜红兵教授介绍，更新2011年版NSTE-ACS指南的背景主要有3个方面。

首先，根据ECS的指南编写和更新原则，每间隔4年ESC要对上一版指南进行全面更新，以反映相关领域的最新进展，指导医务人员的临床实践。

其次，NSTE-ACS包括了非ST段抬高型心肌梗死和不稳定性心绞痛，其发病率高于ST段抬高型心肌梗死(STEMI)(3-5:1)，住院期间死亡率不低于STEMI，出院后6个月内死亡率甚至高于STEMI，而目前临床对其诊断与治疗还没有引起足够的重视，因此制订NSTE-ACS指南十分必要。

最后，上一版指南发布后4年期间的一些重要研究进展推动了指南更新。这些进展集中反映在对ACS发病机制的认识渐趋深入，高敏肌钙蛋白(hs-cTnT)检测广泛应用于临床诊断与风险分层，FFR(血流储备分数，功能评估)和冠状动脉CTA(解剖评估)的应用，新型P2Y12受体拮抗剂例如普拉格雷和替格瑞洛临床应用经验和研究数据的积累，坎格雷洛这种即刻起效、尤适合急诊应用的静脉P2Y12受体拮抗剂开始应用于临床，新一代药物洗脱支架的广泛应用，三联抗凝和抗血小板治疗，以及对延长或缩短双联抗血小板治疗(DAPT)时间认识的深入等等。

【2.新版指南有哪些变化?】

(1)篇幅、形式与编写组

与上一版比较，新版指南的篇幅略有增加，引用文献增加了78篇参考文献。新版指南由正文和网络补遗两部分组成，以保证指南的简明和实用。同时，新版指南还特别增加了诊断与风险评估、抗栓治疗和血运重建3个主题的问与答部分，每个主题有40个问题。ESC一如既往提供了本版指南的口袋本、PDA版和将要发布的 PPT版。这些对于指南理解和推广非常重要。此外，新版指南编写组由ECS的43个国家的专家参与编写，具有广泛的代表性。

(2)诊断与风险评估

诊断工具主要有心电图、生物标志物(主要是肌钙蛋白)和无创检查包括功能学和解剖学检查等，同时提出一个很好的流程，有助于临床医师根据患者情况具体选择应用，可操作性极强。

以患者临床表现、心电图变化和生物标志物检测结果作为风险分层的工具。分层还包括缺血风险(即刻和长期)分层和出血分层。近些年的研究显示恶性心律失常是导致NSTE-ACS患者早期死亡的重要原因，新版指南首次提出对这类患者要常规监测心律24小时。

(3)抗栓治疗

包括抗血小板和抗凝治疗。前者涉及药物选择、使用时机和使用时间3个方面，后者主要涉及普通肝素、低分子量肝素、磺达肝癸钠和比伐卢定4个药物的应用。

新版指南新加入了坎格瑞洛的内容，专门开辟一节阐述三联抗栓治疗，专门重点讨论了各种出血的处理，非常值得一读。此外，新版指南强调应当根据患者出血或缺血风险，来个体化确定DAPT的时间，这也是新版指南一大亮点。

(4)血运重建

主要包括冠状动脉造影的应用、常规有创治疗策略与选择性有创治疗策略的比较、以及血运重建治疗的时机。冠状动脉造影部分强调了NSTE-ACS患者可以有不同的造影表现，提出了如何鉴别罪犯病变的方法，阐述了FFR的应用价值。关于血运重建治疗的时机，新版指南根据患者的风险分层结果明确提出分为即刻(2小时以内)、早期(24小时以内)和有创(72小时以内)3种策略，这种具体化定义对文献数据统计、临床应用和研究都具有更强的实用性。

(5)提出了简明的诊断和处理流程

新版指南将NSTE-ACS患者的诊断和处理小结为6步，覆盖了患者从入院到出院全程，极具临床操作性。包括最初评估，诊断、风险分层和心律监测，抗栓，有创策略选择，血运重建方式，出院和出院后处理。

此外，新版指南也提出了15个目前没有答案的问题，指明了将来研究的方向。

【3.其他】

新版指南编写组认为新版指南具有6大亮点，包括最高级别建议应用经桡动脉施行冠脉造影和冠状动脉介入治疗、建议使用Hs-cTnT 1小时检测流程、根据缺血与出血的风险选择DAPT的时间、不建议预先使用P2Y12受体拮抗剂、建议监测24小时心律和在口服抗凝药的基础上如何实施DAPT。

颜教授指出经桡动脉施行造影和介入治疗这在我国已成常规，但是这应有限定条件，一是术者技术熟练，二是患者病情不十分危重。对于使用Hs-cTnT 1小时检测流程，颜教授说，我国存在的问题是检测方法众多，医院之间、城市之间标准值不同，无法直接对比，迫切需要标准化，更要注重结合临床情况判读。对于不建议预先使用P2Y12受体拮抗剂，颜教授不完全赞同，认为预处理对出血风险高、缺血风险低的患者不必要，反之则仍需要。此外，还要考虑所应用的P2Y12受体拮抗剂种类。

最后，颜教授小结道，新版指南融入了过去4年的重要研究进展，帮助理解和应用新版指南的材料多样，简明实用，非常值得中国医生仔细阅读并指导临床实践。同时他已经在组织编写新版指南的中译本，尽快与读者见面。

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2015ESC非持续性ST段抬高型急性冠脉综合征管理指南