来源：朱俊 中国循环杂志2014年2月第29卷第2期（总第188期）

　　宽QRS波心动过速的诊断和鉴别诊断是个老话题。国内外很多著名学者在这方面做了大量的研究，提出了不少有价值的诊断方法。但迄今为止，尚没有一种无创性的方法可以称得上是金标准，每一种方法都有一定的缺陷，会在某些特殊情况下失去正确诊断的价值。

　　在宽QRS波心动过速的鉴别诊断中，除心内电生理外，大多数都集中于使用体表心电图。这一方法简单，但却不能完全解决问题。在临床实践中，需要立即处理宽QRS波心动过速的医生多数不是电生理专业的医生，甚至不是心血管病专科医生，其中不乏很多基层医院的医务人员。因此，如何从患者的病情和处理出发，是宽QRS波心动过速诊断处理流程的一种不同的思路。本文从急诊处理的角度，谈一下有关宽QRS波心动过速的整体诊断和处理思路。

　　宽QRS波心动过速是高级心肺复苏中的一个重要内容。从本世纪初制定的第一份国际心肺复苏指南开始，在处理各种心律失常的理念上有了一个明显的变化，即急性处理一切从病情的角度出发，不纠结诊断中的一些细节和程序。在某些情况下，甚至不需要进一步明确诊断，就必须开始治疗，否则，将贻误抢救时机，造成不可挽回的损失。

　　在讨论具体处理步骤之前，有一个基本的情况必须了解。过去几十年的临床和流行病学观察证实，宽QRS波心动过速中约80%是室性心动过速（室速）。基于这一基本认识，才有了以下的处理原则。

　　判断患者血流动力学状态

　　面对一个正在发作心动过速的患者，任何医务人员首先要做的几件事是相同的:判断是否需要心肺复苏、吸氧、实施心电监测。虽然从心电监测上就可以初步判断是否为宽QRS波心动过速，但此时还不是做12导联心电图的时机。下一步是急性心律失常处理的一个非常重要的步驟，即判断患者的血液动力学状态。此时需要立即明确，患者的心动过速是否造成了血液动力学不稳定。不稳定的判断标准为是否有意识障碍，是否有低血压或休克，是否有缺血性胸痛，是否有心力衰竭。如果具备上述任何一项，则不应再做任何诊断学的努力而需要立即抢救治疗，采取的措施应该是电复律。对双相波除颤器可以使用最大电量（200J）进行复律。由于QRS波的畸形，此时能否行同步电复律要根据情况确定。如果由于心率太快，QRS波十分宽大畸形，一般同步困难，就不要勉强同步，允许非同步电复律，只是要做好放电后变为心室颤动的准备，进而再次最大电量电复律。如果初步抢救效果不好，患者出现晕厥等明显意识障碍，则要按心肺复苏进行处理。以上是一个较为典型的不需完全明确心律失常性质就立即进入抢救治疗的例子。

　　如果患者血液动力学相对稳定，此时可以进行两方面的诊断工作。第一是病史采集和体检。当然，患者的情况还是比较危急的，因此病史和体检也应尽量简单，集中于有关心动过速的相关内容。病史采集主要是两点：既往心脏病史和心动过速发作史。注意询问是否有器质性心脏病，特别是有无心肌梗死和心力衰竭病史。在既往发作方面，询问是否有类似发作，若有，患者是否能提供诊断、处理的信息，以及本次发作的时间和诱发因素。体检仍主要集中于是否有前述血液动力学不稳定的征象。第二是描记12导联心电图，进行心电图的鉴别。尽管使用心电图鉴别宽QRS波心动过速有很多方法，但对任何医务人员，此时的鉴别要点首先是判断有无室房分离。若有，则可以肯定为室速。若无，则以“宽QRS波心动过速”作为诊断进行处理。事实上，除非有根据说明是室上性快速心律失常，否则原则上都是按室速处理。在当今的各种指南中，只要求非心血管病专业的医生鉴别诊断到这一步，下一步就是处理了，这是为了使处理更加简单并有时效性，避免因长时间阅图鉴别而造成治疗的延误。处理措施包括电复律和药物。由于患者此时一般意识清醒，所以行电复律前必须使用药物进行镇静，并进行同步电复律治疗。根据不同情使用电量。一般来讲，由于血液动力学相对稳定，所以电复律的成功率高，需要的电量也较低，一般可从双相波100J开始，无效则可加量。也可以首先使用药物，首选推荐的药物包括胺破酮、普鲁卡因胺和索他洛尔。由于我国目前只有胺碘酮，所以几乎没有什么其他选择的余地。以上这种处理方法的根据是显而易见的，电复律可以用于所有持续性快速心律失常，推荐三种药物都是广谱抗心律失常药，即使其中有少部分室上性心动过速，治疗也可能有效。关于利多卡因，除了疗效不十分理想外，也是考虑该药抗心律失常谱较窄，不适于室性心律失常以外的种类。因此除了少数以缺血为诱因的明确的室速可作为二线用药外，一般不使用利多卡因。

　　此时还有一个兼有治疗和鉴别诊断的方法，即腺苷弹丸式静脉注射。由于腺苷的半衰期短和强大的房室交界区专一抑制，在治疗和诊断中几乎可以立竿见影。如果是室上性心动过速，6~12 mg的腺苷快速静注可以立即终止发作。对房性心动过速或心房扑动，腺苷没有终止作用，但由于对交界区的抑制，可以使心室率暂时性减慢，显露出P波或F波，从而明确诊断。对室性心动过速，腺苷一般没有任何作用，若原来没有室房分离，有可能因逆传的室房阻滞而出现短暂的室房分离现象。这一方法也存在一些问题：有些心动过速终止了但仍然无法明确诊断，部分患者可出现严重的副作用，无法鉴别多形性宽QRS波心动过速，我国药源困难。因此在我国急诊临床实践中，这一方法应用不多。虽然我国有报道三磷酸腺苷也可起到同样的作用，但因该药在我国没有批准用于心动过速的适应证，因此，临床实际应用受到法规方面的限制。

　　如果患者出现了宽QRS波心动过速的反复发作，形成所谓室性心律失常风暴，则需要进行多方面的检查，包括各种实验室化验、超声心动图，必要时需要进行冠状动脉造影，以解决由于缺血所致的恶性心律失常。这些是试图从病因和诱因方面进一步解决问題。抢救方面，可以考虑抗心律失常药的联合治疗，特别是胺碘酮与β受体阻滞剂的联合治疗。血液动力学不稳定者可能需要考虑主动脉内球囊反搏，甚至体外膜肺氧合（ECMO）。

　　掌握更多鉴别诊断方法

　　在急诊情况下，当然可请心血管专业医生会诊。但在具备初步诊治能力的基础上，任何急诊医生都可以进一步了解宽QRS波心动过速的机制，临床和心电图特征，掌握更多的鉴别诊断方法。

　　首先可了解宽QRS波心动过速的基本发生机制。作为规整的宽QRS波心动过速，室上性心律失常主要包括各种快速心律失常伴束支阻滞，旁路前传的心动过速（心房扑动、逆传型室上性心动过速、马海氏束前传的心动过速等），另外就是单形室速。不规整的宽QRS波心动过速有心房颤动，不等比例下传的心房扑动伴束支阻滞或旁路前传，以及多形性室速。这两大类型中，不规整者的诊断困难相对较少，只要仔细阅图，特别是相对较长的心电图描记或监测，总是能够找到心房颤动、房扑的痕迹。而规整单形的心动过速有时困难较多。鉴于前面说到的80%左右的宽QRS波心动过速都是室速，所以在诊断时，除非有很强的室上性心动过速的证据，否则不可轻易排除室速。

　　病史方面，除前面提到的心肌梗死和心力衰竭病史外，可供用于鉴别的内容不多。比较有价值的病史是既往心肌梗死。凡是心肌梗死在前，宽QRS波心动过速在后者，几乎全部是室速。体检中注意有无开炮音等提示室房不同步的征象，但临床上实际应用价值并不大。

　　心电图有很多鉴别宽QRS波心动过速的方法，但至今为止，最有价值的，仍是与室房分离有关的征象。在Brugada的四步法中的第三步就是寻找室房分离。除了完全室房分离外，还应包括心室夺获、室房不等比例传导和融合波。这些都强烈提示室速。如果具备食管心电图的设备，在能够耐受的患者中，可以更明确地看到室房分离。

　　至于心率高低和发作时RR间期的变异，虽在流行病学调查中有些意义，但实践中很少在具体患者的诊断中发挥作用。

　　用心电图图形来进行诊断是迄今为止方法最多，也是最令人感兴趣的，但遗憾的是几乎没有哪一种方法能过做到完全准确。总结起来，大致有电轴分析、胸前导联同向性、是否符合典型束支阻滞图形等。经过多个学者的总结，根据心电图图形分析总结出Brugada四步法、Steurer三步法、Vereckei方案（新四步法）和Vereckei aVR单导联分析法。这些方法在多数情况下是有意义的，但都有一些无法克服的缺陷。笔者认为，从实用者的角度出发，无人区电轴，胸前导联同向性（尤其是负性同向性）比较有用。学会看典型束支阻滞，有助于除外室上性心律失常伴束支阻滞（须除外左室特发室速和右室流出道室速）。在连续分析的方法中，可以使用自己熟悉的方法。作为急诊医生若为新学者，建议学会aVR单导联法。这一方法综合了异常起始向量和除极方向，前几步十分简单，只是最后一步（Vi/Vt小于1）做起来要费一些时间。如果能多掌握几种方法，当然会使诊断正确率提高，但也会出现前后矛盾的结果。在使用心电图进行分析的时候，切记不可脱离临床，不可忽视患者当时的情况。千万不要因长时间测量心电图或讨论而耽误了紧急处理。

　　多形性宽QRS波心动过速中，比较有挑战性的是心房颤动伴差异性传导，心房颤动伴旁路前传与多形室速的鉴别。持续发作的多形性宽QRS波心动过速少有血液动力学稳定者，包括房颤旁路前传和各种多形室速，符合前述按照“宽QRS波心动过速”的诊断进行紧急的原则（电复律）。若为非持续性发作，一般不影响血液动力学，可以有较多的时间进行分析。心房颤动伴差异性传导，除了长间歇后易出现的特点外，第一个异常QRS波常无固定联率间期和固定的QRS波形态，差异性传导的心率一般不会有过快的频率。伴旁路前传者，应注意寻找符合δ波的特征。这的确需要不断学习和实践而积累经验。这一起始δ波极少在V5、V6导联呈负向。如果肯定为多形室速，一定要注意鉴别是尖端扭转性室速还是一般多形室速，鉴别的要点是测量QT间期。伴有QT延长者，特别是有间歇依赖现象者为尖端扭转性室速，处理原则上与一般多形室速有明显不同。

　　在宽QRS波心动过速的临床处理中，要从患者的具体情况出发，掌握血液动力学状态第一原则，注重器质性心脏病的病史，注意寻找室房分离。在心电图中，进一步掌握电轴，同向，束支阻滞的特点，学会aVR单导联分析，将极大地提高急诊临床实践中宽QRS波心动过速的诊断能力。